我國老年長期護理呈現出老年人自理能力整體下降與失能老年人劇增、長期護理成本居高不下、長期護理服務供需失衡等特征。為此，根據我國養老服務的困境和經濟發展水平，在借鑒國外的政策實踐基礎上，提出在中國逐步建立長期護理社會保險的政策建議。

　　所謂長期護理(Long-Term Care，國際上簡稱LTC)，根據美國健康保險學會(HIAA)的定義，就是指“在一個比較長的時期內，持續地為患有慢性疾病，譬如早老性痴呆等認知障礙或處於傷殘狀態下，即功能性損傷的人提供的護理。它包括醫療服務、社會服務、居家服務、運送服務或其他支持性的服務。”世界衛生組織(WHO)認為，長期護理的目的在於“保証那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。隨著世界上大多數國家人口結構老齡化進程的加快，長期護理逐漸被全球社會所熟知。雖然長期護理的對象可以是任何年齡的人，但通常是指老年人長期護理。

　　長期護理是21世紀包括中國在內的世界大多數國家社會保障必須關注的一個重點

　　進入工業化階段的許多國家，為應對人口老齡化下的老年人口長期護理問題都先后頒布了一些長期護理法案。美國、法國先后於上個世紀的70、80年代開展了長期護理商業保險;荷蘭於1968年頒布了長期護理社會保險法，隨后，以色列於1986年、德國於1995年、盧森堡於1998年以及日本於2000年都頒布了社會化的長期護理保險法案。韓國也已於2008年實施了長期護理社會保險制度。其他一些歐洲經濟合作與發展組織(OECD)國家，如英國、奧地利、澳大利亞、瑞典等則推行了以公共財政為主要責任的長期護理津貼計劃。

　　美國著名的經濟社會學家Bengtson指出①，發達國家在制定社會政策時都很重視將老年人的長期護理納入其中，可以肯定，長期護理是21世紀各國政府和學術界一個重要的關注主題。可能部分政策制定者擔心，如果制度性提供的正式護理服務多了將會削弱家庭參與護理照料。但研究表明②，事實並非如此，當政府或社會提供適當的正式護理時，非正式護理照料仍然能夠保持它關鍵的角色。

　　據2011年4月份發布的“六普”數據顯示，我國60歲及以上人口佔13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口佔8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點。可見，21世紀的中國是一個不可逆轉的老齡社會。一般來講，由於生理、心理機能的下降，老年人延長的壽命更多的是屬於健康狀況不良的壽命，這就意味著老年人需要照護的幾率更大。

　　對於已經推行長期護理制度的發達國家而言，21世紀面臨的重任是在資金支付壓力不斷增加情況下如何進行LTC改革。而對於中國來說，關注的重點則是借鑒其他國家的經驗，如何構建LTC制度。

　　中國老年人的長期護理已經由過去的家庭責任逐步演變為現實的社會問題

　　之所以提出這樣的觀點，主要基於以下幾個方面的考量：

　　人口高齡化的速度超過了老齡化。據有關專家測算，我國80歲以上的高齡老年人平均每年以5.4%左右的速度增長，這個速度超過了60歲以上老年人口3.2%的增速。高齡老人己經從1990年的800萬增加到2000年的1199萬，到2010年將達到2077萬，每年100萬的速度增加，到2030年將增加到4031萬人。③

　　家庭結構少子化、小型化。在中國，通過實行計劃生育，對我國30年來家庭規模的小型化發揮著極其重要的作用。據有關研究數據顯示，計劃生育對我國減少人口增長的貢獻系數是0.54。④這意味著計劃生育在我國減少人口增長方面的作用超過了社會經濟發展的作用。我國從1986年戶均規模4.20人下降到2008年的3.16人⑤，核心家庭的比重在不斷增加。無論在農村還是在城市，家庭逐漸小型化是一個不爭的事實，而且城市家庭小型化的程度比農村更高。民政部及中國老齡委數據顯示，城市老年人空巢家庭的比例已達49.7%。

　　女性就業率逐步提高。在傳統農業社會裡，往近處說，在計劃生育政策推行之前，由於生育率高，子女很多，幾代同堂是正常現象，養老基本上被限制在家庭和個人范圍內，一般是兒子承擔老年父母的經濟提供，女兒承擔父母的日常生活照料;每代都遵循著“男主外，女主內”的古訓。所以，老年人的日常生活以及生病時的照料護理基本上都由下代的女性來負擔。但是，隨著社會的發展和經濟體制的改革，女性“走出家門”已經成為一種不可阻擋的趨勢。國務院2006年頒布的“婦女就業狀況綠皮書”有這樣幾組數據：第一組數據是，2004年全國城鄉就業總人口為7.44億，其中女性為3.37億，佔44.8%，婦女就業總量比2000年的3.19億增加了5.6%。第二組數據是，2004年城鎮就業總人口為2.65億，其中女性為1.14億，佔43.0%;城鎮婦女就業總量比2000年增加了13.2%。隨著經濟的發展和婦女社會參與程度的提高，中國婦女就業的規模繼續增加，日益成為勞動大軍中不可或缺的重要組成部分。在女性就業過程中還表現出以下幾個特征：第一，女性就業人員平均年齡增大。第二，女性就業增幅高於男性。第三，農村女性勞動參與率高於城鎮。龐大規模的婦女走出家門就業，嚴重地沖擊著傳統的老年人長期護理照料由家庭來承擔的模式。

　　患慢性病、重殘老年人增多。隨著我國社會經濟的發展和醫療衛生的進步，我國人口的疾病譜正在發生顯著變化：以急性傳染病和感染性疾病為主的疾病譜已經被以慢性非傳染性疾病以及與人們不良的生活方式密切相關的疾病為主的疾病譜所替代。“第三次國家衛生服務調查”報告得出結論：按患病人數計算居民慢性病患病率為123.3‰，城市和農村分別為177.3‰和104.7‰，城市是農村的1.7倍。按患病例數計算慢性病患病率為151.1‰，城市、農村分別為239.6‰和120.5‰，可見，城市是農村的2倍。城市地區1人患多種慢性病的人口比例高於農村;城市地區隨人口規模的增加慢性病患病率增加，大城市的慢性病患病率約比中、小城市高30%左右。⑥老年人慢性病患病率是全國人口的3.2倍，傷殘率是全國人口的3.6倍，平均住院時間為非老年人的1.5倍。⑦據“第二次全國殘疾人抽樣調查公報”，在全國殘疾人口中，60歲以上的殘疾人約有4416萬人，佔殘疾人總數的53.24%;這比1987年調查時該年齡段殘疾人數增加了2365萬，佔全國殘疾人新增總數的75.5%;65歲及以上的殘疾人口為3755萬人，佔殘疾人總數的45.26%。⑧據筆者計算，全國重度殘疾老年人共1244.42萬人。⑨按年齡來劃分，以70∼74歲年齡段重度殘疾老年人最多，其次為75∼79歲年齡段。按殘疾類別來劃分，以多重重度殘疾老年人最多，其后為視力重度殘疾、聽力重度殘疾老年人次之。雖然肢體殘疾上升幅度最大，但其重症程度不比多重殘疾、視力殘疾和聽力殘疾，居第四位。

　　總之，家庭結構小型化、女性普遍走出家門就業的現象與老年人口高齡化、老年慢性病盛行以及重殘老年人劇增的狀況構成了一對難以調解的矛盾。

　　中國老年人長期護理問題的緊迫性不容忽視

　　中國老年長期護理問題日益顯現出來，並且到了政府和社會要認真對待、加以解決的關鍵時候。其緊迫性的認識來源於以下社會現實：

　　老年人自理能力整體下降，失能老年人劇增。2006年城鄉老年人口生活狀況調查結果顯示⑩，在各項基本的日常生活能力中，有一項存在困難的老年人佔總體老年人口的比重為10.2%，而佔生活自理能力受損的老年人群體整體的43.4%;有兩項困難老年人該兩個比例分別是3.0%和16.1%，有三項困難老年人該兩個比例分別是6.4%和6.2%。老年人生活自理能力受損主要還是以一項為主，多項交叉受損的情況也較為多見。目前，全國60歲及以上老年人口已超過1.67億，據民政部預測，大約3000萬以上的老人需要不同程度的家庭護理。其中，失能老人已經達到940萬，農村就佔700多萬;部分失能老人約為1894萬。

　　長期護理成本居高不下。有學者對長期護理所產生的直接成本進行了研究，結果顯示{11}：其一，老年人余命照料費用高。我國一個65歲男性老人、女性老人、城鎮老人和農村老人在其余生中需支付的日常照料的直接費用大約分別為5300元、6400元、9200元和4200元，總費用大約分別為7900元、8400元、11600元和6500元。其二，初始狀態為傷殘的老年人日常照料費用比同年齡能自理的老年人要高出2倍以上。比如，65歲、75歲、85歲和95歲的女性老人，這兩組的費用分別為11067元與6236元、12949元和6170元、11787元與4966元、7024元與3067元。其三，臨終前照料費用劇增。臨終前1∼3個月內需要完全照料的時間和相應的照料費用都急劇上升。據統計計算，65∼80歲的老年人一般在2000∼3000元之間。80歲之后下降到1000∼2000元之間。如果老年人入住機構護理院，成本更高。上述只是考慮了老年長期護理的經濟成本，如果再加上老年人疾病醫療的費用，可以想象出老年人自己及其家庭的經濟壓力該有多大。而且，我國醫療保險不支付長期護理費用，隻支付重症(住院)特別護理以及急性護理。

　　長期護理服務供需嚴重失衡。如前文所述，目前，全國大約3250萬以上的老人需要不同程度的家庭護理。其中，重度殘疾老年人有1200多萬人(包括失能老人940萬)。據民政部統計{12}，截至2010年底，全國各類老年福利機構39904個，床位314.9萬張，年末收養老年人242.6萬人。按類型分，自理(完全自理)190.8萬人，介助(半自理)35.0萬人，介護(不能自理)16.8萬人。收養半自理、不能自理老年人的數量佔有護理服務需求老年人總數的1.6%。與發達國家養老床位佔老年人總數7%左右的比例相距甚遠。毋容置疑，我國老年長期護理的需求——供給狀態出現了嚴重失衡。

　　因缺照料服務老年人自殺現象嚴重。有關研究顯示，在2002∼2008年期間，農村70∼74歲年齡組的年均自殺率是47.05/10萬。{13}城市老年人這個年齡組的年均自殺率在1991∼1999年期間為13.39/10萬，2002∼2008年間上升到33.76/10萬。{14}據研究，家庭糾紛導致老年人自殺更多由養老糾紛引發。民政部及中國老齡委數據顯示，城市老年人空巢家庭的比例已達49.7%。在農村，大量青壯年外出打工，老人、孩子和中年以上的婦女在家的留守幾乎成為常態,這無形中降低了家庭對老人的撫養能力。據中國社科院社會政策研究中心2008年在山西、陝西、甘肅農村的調查，70歲以上的高齡老人超過一半得自己照顧自己，或由配偶照顧。

　　中國長期護理正式制度安排要採取社會保險模式

　　商業保險的成本高。長期護理保險在我國應該是社會保險而不是商業保險，不僅因為商業保險在中國發展的歷史還很短，而且因為長期護理保險在我國勞動者平均收入水平較低的條件下不適宜採用商業保險形式。進而，高成本的商業保險就難以達到老年人普遍需求長期護理服務“廣覆蓋”的特性。

　　目前市場上的商業健康險不提供長期護理服務。我國市場上的健康險大多是附加險，主要作為一種投資的形式存在，還談不上提供長期護理服務。

　　社區養老服務普遍存在籌資難、效益低的狀況。據在北京、上海養老服務市場的調研，個人經營的養老機構渴望政府投入，政府舉辦的養老服務希望吸引民營資本。至於養老服務質量，不僅消費者不滿意，而且政府也不太滿意。

　　綜上，社會保險是最佳選擇。從本質上來講，社會保險是處理社會風險的一種社會互助行為，主要應該由社會成員以自己的收入、採取統籌互濟的方式來解決，國家的主要作用是提供規則、組織管理以及一定的財政支持。

　　中國長期護理保險制度設計要符合中國國情並借鑒他國經驗

　　試點先行。同韓國。2001年5月28日，韓國長期護理保險被正式提出。從2004年3月開始，長期護理制度實行委員會及實務企劃團開始分階段工作。第一階段為2005年7月至2006年3月，6個地區試點;第二階段為2006年4月至2007年3月，擴大到8個;第三階段為2007年5月至2008年6月，試點再擴大到13個市郡區。2007年4月2日韓國國會全票通過“長期護理保險法”，4月27日該法公布。2008年7月1日，韓國“長期護理保險法”正式生效。

　　覆蓋對象。學習德國，實行“護理保險跟從醫療保險”的原則。參保人為18∼65歲國民。對符合條件的交不起保險費的特困者，實行減免政策。該項政策同美國、奧地利、德國、日本和韓國。規定65歲以下的參保者隻有需要護理的重度殘疾者和患特定疾病的人在發生長期護理費用時，才能夠獲取長期護理保險費的補償。

　　籌資與支付。中國長期護理保險制度的籌資與支付方面在制定過程中應遵循如下一些基本原則：第一，資金籌集社會化，即三方(政府、企業和個人)供款制，同以色列、日本、韓國。筆者測算費率為1%，雇主雇員分擔。第二，採取現收現付制，同德國、荷蘭。第三，對家庭護理者提供適當津貼等，同德國和日本。第四，按護理等級來支付補償費用，同奧地利、日本7個等級，德國、韓國僅有3個等級，以色列隻有2個等級。第五，服務利用者自付一定比例的費用。同德國、日本、荷蘭以及韓國。

　　服務方式與內容。根據國情，以居家護理、社區護理為主，機構護理為補充;以基本護理服務為主;東部等發達地區以提供護理服務為主;西部等欠發達地區以提供現金、實物給付為主。重視護理預防，同德國、荷蘭及日本。

　　服務提供機構。公立機構、民間機構(營利機構與非營利機構)、護理互助組織都參與，這是世界大多數國家的共同做法，再輔之以有中國特色的傳統家庭照料。

　　風險控制。我國長期護理保險(LTCI)的實施主體是市(縣)、區(鄉鎮)以及街道(村)。所以，區(鄉鎮)要建立專門的護理審查委員會(由醫生、護士和社會工作者組成)對每個申請人進行健康審查，需要不需要護理或需要什麼程度的護理，推行長期護理制度的國家都有這樣的資格審查組織。我國目前隻能在醫院檢查。同時，還要每半年或一年一次對獲得護理服務的老年人康復狀況進行檢查，防止道德風險產生，同德國、日本。護理保險基金放在醫療保險基金裡，但要設立專戶管理，以免醫療保險基金透支護理保險基金的問題產生，管理經費由護理保險支付，同德國。

　　質量監控。中國長期護理服務質量監管由市(縣)政府的專門機構負責，並引入第三方質量評估體系，同日本。

　　中國長期護理保險三方支付的經濟能力都在可承受范圍之內

　　依據國際經驗，以政府支付的保險費佔30%(中央、地方財政各佔15%)，假如我國企業和個人繳費比例各為0.5%，經過筆者測算，中央政府財政、地方政府財政(在試點先行的原則下，以人口老齡化程度較重、經濟發展水平較高的北京市為例)、企業以及職工個人都有可承受的經濟能力。

　　中國長期護理保險制度發展的配套規劃

　　需要相關數據的調查與測算。長期護理保險費率的測算需要相關的一些數據。有些數據在歷次全國人口普查和歷年經濟社會發展公報統計結果中有體現，如：65歲以上老人家庭數是多少;各年齡段老人有多少;65歲以上人口發展趨勢;國民收入平均水平是多少。但還有些數據是專門性的，必須進行專題性調查和測算，如各護理等級老人數大概多少;各地服務價格變動趨勢;護理費用總額，等等。

　　著手基礎設施的建設和護理員的培訓工作。當前中國養老機構的床位缺口數量在300萬以上，專業的護理人員更是奇缺。實行社會保險制解決的是資金來源問題，而服務提供及質量滿意度則是該制度的根本所在。未雨綢繆，在長期護理保險啟動前，護理服務基礎設施的建設和護理服務人員的培訓應該先行一步。

　　實行接受護理服務的甄別和等級制度。在申請護理服務時，要實行甄別制度。對不符合條件的申請者，予以拒絕。對符合條件的護理需求者，按照重、中、輕度規定不同的護理服務時間和不同的護理服務內容。設置這些制度的目的是防止資源的浪費。要鑒定申請者的護理等級，就要建立護理等級的鑒定人員培訓制度。

　　重視家庭和社區在長期護理服務中的作用。除了考慮利用家庭和社區的資源降低護理服務的成本之外，老年人和殘疾人在“熟人社會”裡接受長期護理服務也有利於提高他們的生命質量，因為老年人的精神贍養在晚年更為重要。我國珍視儒家文化傳統，家庭成員之間的親情照料更值得大力提倡，這有利於家庭的和睦和社會的發展。

　　加強與其他機構之間的合作。其一，賬戶管理上，與醫療保險機構合作、協調。其二，基金運營上，與商業保險公司合作，提高基金收益率。其三，服務提供上，與民間組織攜手。世界上實行長期護理制度的國家在提供長期護理服務方面基本上都是由政府、非政府組織以及營利組織來承擔。我國民間組織進入公共服務的機制還不完善。因此，積極培育民間組織(營利組織與非營利組織)進入公共服務領域(包括長期護理服務)的政策環境，並引入競爭機制，以提高公共服務效率，實為迫在眉睫之舉。

　　(作者為安徽師范大學歷史與社會學院副教授;本文系作者主持的國家社科基金項目“從家庭到社會：人口老齡化下的中國長期護理保險制度構建研究”的核心成果，批准號：09BJY033，結項証書號：20110967)

　　注釋

　　①Bengtson, V., "Beyond nuclear family: the increasing importance of multigenerational bonds", Journal of Marriage and the Family, 2001,63,pp1–16.

　　②WHO, Long-Term Care Laws in Five Developed Countries: A Review, 2000, Geneva.

　　③王金營：“我國老年人口形勢與老齡產業發展”，引自於程永主編：《21世紀的朝陽產業——老齡產業》，北京：華齡出版社，2001年，第209頁。

　　④陳勝利，魏津生，林曉紅主編：《中國計劃生育與家庭發展變化》，北京：人民出版社，2002年，第175頁。

　　⑤《中國統計年鑒2009》。

　　⑥衛生部統計信息中心編：《第三次國家衛生服務調查分析報告》，北京：中國協和醫科大學出版社，2004年，第25頁。

　　⑦⑩曾毅等：《老年人口家庭、健康與照料需求成本研究》，北京：科學出版社，2010年，第281、44頁。

　　⑧第二次全國殘疾人抽樣調查辦公室：《第二次全國殘疾人抽樣調查主要數據手冊》，北京：華夏出版社，2007年，第16、28頁。

　　⑨戴衛東：“我國重度殘疾人狀況及其社會保障”，《中國衛生事業管理》，2010年第3期。

　　{11}蔣承，顧大男等：“中國老年人照料成本研究——多狀態生命表方法”，《人口研究》，2009年第3期。

　　{12}民政部：《2010年社會服務發展統計報告》。

　　{13}景軍，吳學雅，張杰：“農村女性的遷移與中國自殺率的下降”，《中國農業大學學報(社會科學版)》，2010年第6期。

　　{14}景軍，張杰，吳學雅：“中國城市老人自殺問題分析”，《人口研究》，2011年第3期。