緣起

　　改革開放以來，伴隨經濟的快速發展，中國醫療衛生事業成就顯著，人民健康水平穩步提升，人均期望壽命已達73歲，居發展中國家前列。但是，人口健康分布仍然呈現出顯著的區域差異，這已不單純是衛生系統內部的問題，而是與更廣泛的社會經濟因素緊密相關。

　　健康經濟學對人口健康差異問題的研究

　　健康經濟學作為一門新興的應用學科，其得以獨立發展要追溯到經濟學家阿羅（Arrow）1963年發表的論文《不確定性和福利經濟學》，文中利用經濟學的原理和方法來分析解決衛生事業問題。福克斯（Fuchs）認為，健康經濟學著重於研究個人健康行為以及健康政策、健康服務背后的經濟學動因。

　　討論健康的人群分布及其決定因素是健康經濟學研究的熱點之一。涉及的關鍵問題包括：其一，健康指代什麼？多數學者主張應是健康狀況的結果(Outcome of Health Status)，並使用死亡率、發病率、期望壽命、主觀自評健康或健康綜合指數等來衡量。其二，區分健康差異(Health Disparity)和健康不公平(Health Inequity)。決定健康的因素是多樣的，既有社會經濟、文化等方面的原因，還有先天基因差異，因此，健康差異是必然存在的。健康不公平是指可避免的、不公正（不可接受）的健康差異。第三，用什麼來劃分層組。是區別區域、城鄉，還是區別收入、教育或者性別來考察健康差異。

　　研究區域人口健康協調發展具有重要的現實意義：首先，健康作為人力資本的重要維度，對區域經濟發展具有重要意義。重視健康發展的區域平衡，可以從長效上和內因上緩解區域收入差距惡化。其次，有助於防范“貧困陷阱”，解決貧困人口的發展問題。健康對於窮人脫離“貧困陷阱”至關重要，對健康差異的性質和成因進行考察，有助於我們進行從結果到策略的反向思維，從而引導減貧政策的制定。其三，有助於進一步延伸“人口紅利”，使政府衛生補助重點面向真正的健康貧困人群，提高全體人口健康水平，增加健康勞動人口的數量，為經濟發展提供要素支持。最后，是突破社會經濟發展中的民生“短板”，維護社會公平和正義、實踐科學發展、構建和諧社會的必然要求。

　　引起我國區域人口健康差異的原因

　　決定健康的因素是多樣的，經濟學家常使用健康生產函數來表示健康狀況與投入要素（包括健康稟賦、醫療保健、生活方式、社會經濟狀況、環境等）之間的關系。其中，健康稟賦差異是先天的、不可避免的。從宏觀上分析區域之間的健康差異要從收入、教育和醫療保健利用等方面的差異著眼。

　　收入對健康的作用主要在於提供生活所必須的物質條件。改革以來，中國居民在絕對收入方面增長迅速，但仍面臨著增長速度差異和持續性的收入分配惡化等問題。經濟發展水平在城鄉之間、東中西部之間存在的絕對差異容易在健康結果上形成健康梯度。當一個地區的收入不平等程度過大，會嚴重損害區域社會的穩定，造成社會資本缺乏從而經由社會環境的惡化而影響人群健康水平。

　　教育對健康的決定性作用已得到諸多研究的檢驗。總的來說，受教育程度最高的群體其生存機率最大，因為受教育程度高的人更注重吸收健康知識、保持健康的生活方式和進行健康投資。中國基礎教育資源區域間存在配置不均，低於平均值的省份多集中在中西部經濟不發達地區。城鄉教育資源差異同樣突出，一些邊遠地區財政緊張，學校缺乏基礎教育設施，很難建立起合格的教師隊伍。

　　在分析健康的決定因素時，強調獲得適當的醫療服務也同樣重要。醫療保健的區域不公平主要體現在可及性和醫療服務實際利用上。可及性通常由地區醫療衛生資源存量包括衛生基礎設施和衛生人力資本所決定，具體表現為某地區的居民相對另一地區的居民距離最近醫療機構的距離更短、花費時間更少、看病更方便快捷。衛生資源配置的區域不平衡是明顯的，城市地區、東部沿海地區和大中型城市集中了更多的高等級醫院和醫療科研機構，擁有更為集中的醫療資源﹔農村地區、偏遠西部地區和小城市醫療基礎設施相對落后。醫療服務實際利用的不公平很大程度還受到衛生籌資的影響，當某一人群的經濟條件不足以支付基本醫療需要時，健康籌資的公平就成為這一群體具備經濟可及性的關鍵。衛生籌資如果不是採取“有能力支付的人多支付，沒有能力的人少支付”的原則，那麼窮人的基本醫療服務利用必然受到限制，從而最終影響到其健康結果。在我國，這一問題反映在醫保的覆蓋上。長期以來農村居民相對城市居民，受到醫療保障覆蓋的可能性更低，一旦遭遇疾病主要依賴於家庭自我保障。另外從財政的衛生投入總量上看，我國衛生總支出佔GDP的比重仍然偏低，並且區域之間在衛生投入的數量和質量上存在差異，這加劇了經由收入傳導的健康區域差異。

　　促進區域人口健康協調發展的策略

　　第一，繼續推進區域經濟協同化發展戰略。統籌區域發展，在充分考慮資源環境承載能力的基礎上，鼓勵區域之間優勢互補、良性互動，構造產業鏈式發展。統籌城鄉經濟社會發展，把握農村地區發展的薄弱環節，在優化發展環境，推進農業產業化、科技化上下工夫。另外，加快制度改革，既要處理制度不公和制度失當問題，還要進行制度創新，逐步完善城鄉、區域協調發展的制度保障，逐步跨越“城鄉二元”固化結構。以城市化推進城鄉融合，適度控制大城市規模，重點發展中小城市。

　　第二，完善基礎教育和基本醫療衛生資源的配置機制。一方面，明確政府職責，提升衛生和教育資源的配置層級。現行教育和衛生體制下，基層政府承擔過多的投入和管理責任。分稅制改革后，地方基層政府對基礎教育和衛生的投資更是處於“危機”狀態。隨著我國經濟社會發展不斷增強，城鄉間、區域間勞動力流動規模不斷加大，投資與收益分離，致使流出地與流入地政府對基礎教育和衛生投入和管理的矛盾不斷加深。因此，提升政府配置層級，由中央及省級政府承擔基礎教育和衛生資源配置的主要職責，是解決現有問題的有效途徑。另一方面，探索建立“弱勢”補償的“再分配”機制，確保教育和衛生資源均衡配置。在教育和衛生經費以及人力資源的配置上逐步向經濟欠發達地區、農村地區，小城市傾斜，同時繼續完善對於社會弱勢群體的基礎醫療和教育補償。

　　第三，注重提升衛生公平性。一是改善醫療保健籌資的公平性。醫療籌資的公平性由籌資的累進程度來反映，累進程度越高，保健籌資越公平。我國目前的保健籌資居民自負比例仍然很高，籌資容易形成“累退”，也就是醫療籌資的不公平。政府應繼續通過不斷加大衛生保健投入力度，引導社會性籌資，逐步減輕私人籌資壓力。在“新農合”擴面工作完成之后，逐步推進農村地區保障標准的提升，以縮小城鄉之間保障差距。同時區域之間的覆蓋標准應逐步統一，減少區域差異。二是提升弱勢地區和弱勢人群醫療服務的可及性。重構城鄉基層衛生服務體系，降低醫療成本，減輕基本醫療需求者就診負擔。目前，在我國城鎮醫保服務模式日漸成熟的情況下，政府應將醫療衛生服務模式與資源向山區等醫療服務亟待需求的地區推進。

　　（作者單位：華中科技大學經濟學院）