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作为新医改政策系统的核心之一，基本医疗卫生保障制度发展不仅需要应对几个关键的衔接问题，即公共卫生和基本医疗的有机衔接、基本医疗卫生服务体系与医疗保险的衔接、以及服务体系和保险及贫困医疗救助之间的衔接等，而且还有解决不同系统衔接的相关激励问题。上海市长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，其社区卫生服务发展与完善在经历了外在形态建设、管理机制建设、运行机制建设和全科服务模式的构建等阶段之后，探索家庭责任医生制度为回应和解决上述新医改继续深化中面临的核心衔接问题奠定了良好的基础。2007年，长宁区在深化社区卫生服务改革的基础上，在全国率先提出了实施家庭责任医生制度、提供家庭医生服务的理念，并选取周家桥街道社区卫生服务中心进行试点，2009年，又选取程桥街道社区卫生服务中心进行扩大试点，并于2010年总结试点经验在全区推广家庭责任医生制。
一、家庭医生责任制的设计与实施路径
长宁区探索家庭医生服务制度的实施路径，主要是根据社区卫生服务中心的发展水平和居民对社区卫生服务的实际需求，通过对人群的划分，分阶段、分步骤地推进家庭医生的实施；通过对服务内容的划分，分程度、分特色地覆盖家庭医生相关服务。
（一）逐层覆盖的时间路径
长宁区立足人群实际和医疗卫生服务的需求，将家庭医生制度的推进过程按照人群的覆盖顺序和时间进度五层同心圆结构分阶段、分步骤的开展。首先，以“四医联动”人群（困难群体）为切入点和突破口探索实施家庭医生制度，采取“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮困”的基本医疗保障措施，缓解困难家庭、困难人员就医问题，通过“四医联动”的相关优惠政策的实施，率先在贫困人群中探索建立家庭医生定点医疗制和社区首诊制，开展双向转诊实现梯度就诊，引导“四医联动”人群有序就医。
在家庭医生制度覆盖“四医联动”特殊人群之后，结合不同人群对社区卫生服务的需求情况，首先选择慢性病管理对象、残疾人等已经在社区接受了公共卫生等相关的社区卫生服务的人群进行推广，这些人群对于社区中心提供的慢病管理、残疾人管理等公共卫生服务有较大的需求，或已经建立了较为稳定的关系，推行家庭医生制度也较为容易。之后，将范围扩大到辖区内的老年人等重点管理对象，以开药拿药的基本医疗为工作突破口，结合基本医疗开展公共卫生服务，将这部分人群纳入家庭医生的服务范围。依托家庭医生制服务，进而推广到对慢性病管理对象、残疾人、老年人等重点管理对象的家庭，逐步将家庭中高血压、糖尿病、肿瘤病人全部纳入干预随访管理范围。最后，随着家庭医生制度的逐级推广、逐层覆盖，通过同心圆的不断外延分步骤、分阶段、分重点地推广覆盖到全部家庭人群。
（二）按需服务与程度路径
在现阶段，考虑到以上不同人群的不同需求以及社区卫生服务的实际发展情况，针对不同的人群提供不同的服务。一是为“四医联动”对象（困难群体）开展签约式服务。以“四医联动”对象为切入口，实施家庭医生签约式服务：家庭医生依照协议提供服务，给予医疗费用减免等优惠措施；通过医疗费用减免等优惠措施，实施定点医疗和社区首诊；根据患者病情开展梯度就诊。二是为有需求的重点人群家庭开展约定式服务。为慢性病患者、老干部、归侨重点人群家庭，提供约定式服务：为其提供随访、预约和健康干预服务，并逐步引导家庭成员到社区首诊、参与社区健康自我管理小组活动。三是以“按需服务、分类服务”为原则，逐步扩大服务覆盖面。以“按需服务、分类服务”为原则，服务对象由“四医联动”对象家庭、慢性病患者家庭，逐步向60岁以上老年人家庭、全人群家庭扩展，积极引导责任区居民利用社区卫生服务。
二、 长宁区家庭医生制的政策突破与模式优化
（一）政策突破点
在“四医联动”基本医疗保障制度的政策支持下，以“四医联动”对象家庭为切入口，通过引导“四医联动”家庭成员到社区（家庭医生）首诊、根据需要定向转诊，逐步探索建立有序诊疗机制，逐步实现定点医疗、社区首诊、梯度就诊的政策突破。
定点医疗。“四医联动”基本医疗保障资金，由现有市、区医疗救助专项资金和区叠加医疗救助专项资金、临时救助专项资金、社会募集资金和相关医疗保险减负、报销或补助的返还金构成。通过整合医疗相关经费资源，实施定点医疗优惠政策，向辖区内的贫困人口提供价廉、优质的家庭医生服务，通过优惠措施引导四医联动特殊人群定点医疗，有序就诊。
社区首诊。以“四医联动”对象为切入口，通过医疗费用减免等优惠措施，引导签约对象到户籍地所属街道社区卫生服务中心实施社区首诊。为了给社区首诊创造更加有力的环境和条件，多家社区都开展了实施家庭医生制预约门诊的探索和尝试。
梯度就诊。结合“四医联动”推行工作，强化“3－2－1”区域卫生协同服务体系，签约家庭保障对象在中心由家庭医生接诊，根据患者病情予以全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊，实现梯度就诊。
（二） 家庭医生服务模式的优化
长宁区积极推进家庭医生多种特色试点工作，各社区卫生服务中心围绕家庭医生制主题，因地制宜、积极申报、开展试点项目，内容涉及家庭医生“13533”工作法、健康教育、健康门诊、慢性病管理等方面，实现了家庭医生服务的一种全新服务和质的转变。
家庭医生工作室“13533”工作法，即以社区居民健康管理为中心（1个中心），依靠全科团队与中心的协同、中心与其他医疗机构的技术服务协同以及与社区资源的社区协同所产生的3个协同，向患者提供约定式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式的5类服务，以建立与社区居民长期稳定的服务关系、健康促进的伙伴关系以及与重点人群的重点服务关系的3类关系，最终达到体现健康促进、体现和谐医患、体现政府服务意识的3个效果。
家庭医生健康教育“5S”工作法，即通过引入5 S现场管理方法应用于家庭健康教育领域，形成家庭医生对于社区居民家庭开展健康教育的工作法。通过培训家庭医生具体实施，遵从5S管理的五大步骤，帮助消除或减轻影响健康的危险因素、建立健康环境和健康路径。
家庭医生健康门诊，即以系统整体论为方法论，以人为本、以健康为中心，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型服务模式，注重病人参与决策与管理，注重运用健康档案、信息化技术提高慢性病管理率、控制率、有效率。
“社区慢性病立体化管理”模式，是以家庭医生为核心，以社区全科团队为平台，信息化为基础的社区慢性病防治模式。家庭医生通过立体化的慢性病管理，即防治一体化管理、患者——家庭系统化管理、信息化全程动态管理三个手段，使慢性病患者在社区得到系统、规范的治疗和干预，使家庭医生成为社区慢性病患者及其家庭值得信赖的健康管理者。
三、 基本医疗卫生服务组织模式的重构：长宁区家庭医生制度运行的配套措施
（一）组织架构
首先，以家庭医生为核心的团队协作与支持。建立以家庭医生为核心的新型全科服务团队，理顺团队内各成员的职责分工与协作关系：全科团队长是全科团队的总协调者与管理者；家庭医生是居民健康的主要服务者，同时还是健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行为的干预者及健康转介服务的指引者；公共卫生医生和社区护士是家庭医生的工作助手与健康信息收集者。其次，以全科服务团队为核心的社区卫生服务与技术支持。社区卫生服务中心五大系统之间既有分工又要有合作，因此通过发挥各系统对全科服务团队的协同与支持作用，形成对全科团队和家庭医生工作强有力的支持。中心管理系统尤其是质控部门是中心业务工作的总协调和综合管理部门，不仅承担日常质控管理工作，还承担中心内部和中心外部对全科服务团队及家庭医生的支持与协调工作。再次，以社区卫生服务为基础的区域卫生协同服务体系。通过社区家庭医生制工作的实施，逐步建立上下联动的区域医疗卫生服务体系，形成区域医疗中心、公共卫生中心和社区卫生服务中心“三中心”协同服务的格局。通过和二三级医院开展协同服务关系，促进双向转诊、绿色通道、专家预约等服务的落实；通过和CDC、妇幼所建立合作关系，实现公卫协同，进行公卫监测并共同应对突发事件。
1. 质控体系与激励机制
完善长宁区社区卫生服务质控体系，建立区级层面、中心层面的多级质控系统，通过卫生管理中心的质控考核和中心内部的一级、二级质控，从服务数量、服务质量和满意度三个方面对家庭医生进行质控考核，加强对家庭医生的管理考核。此外，进一步探索和完善家庭医生激励机制，家庭医生制服务工作经费纳入社区卫生服务中心收支两条线管理，建立家庭医生激励和倾斜机制，调动家庭医生的积极性，并通过实施项目管理匹配专项资金，为家庭医生制的开展提供保障。在周桥社区卫生服务中心试行“家庭医生津贴”制度，对家庭医生的绩效考核和激励机制进行了深入思考和探索。
2. 支持平台、人才培养与信息化系统
长宁区卫管中心通过巩固和不断优化现有的政策和经费支持，积极争取区发改委、财政局、人保局等相关部门的政策支持，加强与街镇、居委会的沟通、合作，努力构建家庭医生制度实施开展的支持平台，以保证家庭医生制服务工作经费、人力资源配置等措施落实到位。长宁区各社区卫生服务中心注重建立家庭医生岗位培训制度，将家庭医生岗位培训与继续教育、岗位聘用、职称聘用结合，组织开展系列培训，强化家庭医生在基本医疗服务、基本公共卫生服务、社区协调和服务沟通等方面的能力，提升家庭医生的综合服务能级。
为保障家庭医生制度开展，长宁区在2011年进一步强化家庭医生的信息化技术支持，加快社区卫生信息化建设。为了适应家庭医生工作模式要求，对家庭医生工作平台进行开发和应用，整合诊疗、家床、公共卫生等信息模块，使家庭医生工作更为便捷。同时推出面向居民的公益性“医健通”健康咨询服务平台，并完善居民电子健康档案系统。
四、长宁区家庭医生责任制的经验效果评价
通过改革实践，目前，长宁区已经实现了居委会家庭医生全覆盖，全区182个居委会全部配备了家庭医生，并在各居委会建立了家庭医生公示制度。截至2011年9月30日，接受家庭医生制服务的共计28,014户家庭，62,295人，基本覆盖全区超过10%的家庭和人口。其中，签约制服务家庭10133户，“四医联动”对象就诊41460人次，实现家庭医生定点首诊率100%、定点双向转诊率100%，定向转诊5293人次，社区累计减免困难群体医疗费用1819350.24元。另外，开展约定式服务家庭达到17881户，服务对象已经从“四医联动对象”逐步推广到慢病病人等有需求的家庭。截止2011年9月，长宁区各社区建卡管理高血压及糖尿病病人分别较2011年1月增加25.4%和42.2%，开展家庭医生签约服务以后，高血压、糖尿病管理人数稳中有升，有效管理率、高危人群控制率均有所上升。
根据课题组进行的相关调研，被调查者对家庭医生的服务质量和服务态度的评价都非常好，92.9%的居民表示家庭医生给予的健康指导非常有用，96.7%的居民表示愿意听取、接受家庭医生给予的健康指导，94.8%的调查对象表示愿意向家庭医生寻求帮助，居民与家庭医生之间已经建立了良好的信任关系。
长宁区以贫困人口为突破口，通过“四医联动”政策的实施，在贫困人口中开展家庭医生服务模式，并通过政策的引导推行定点医疗、社区首诊、梯度就诊等就医模式实现政策突破，引导患者有序就诊，在一年的试点推行中取得了良好的成绩，符合实际国情，也符合家庭医生发展规律，是家庭医生制度一次重要的实践探索。但是不容忽视的是当前仍然存在着一些问题需要解决和进一步完善，应当寻求实现政策突破的放大效应，将政策突破点——定点医疗、社区首诊、梯度就诊复制扩大到更广泛的人群中。
五、家庭医生责任制的进一步完善
（一）寻求政策效应放大的突破口
长宁区以贫困人口为突破口，通过“四医联动”政策的实施，在贫困人口中开展家庭医生服务模式，并通过政策的引导推行定点医疗、社区首诊、梯度就诊等就医模式实现政策突破，引导患者有序就诊，在一年的试点推行中取得了良好的成绩。当前面临的问题是如何实现政策突破的放大效应，通过何种方式将政策突破点——定点医疗、社区首诊、梯度就诊复制扩大到更广泛的人群中。在这个过程中需要进一步探索在社区卫生服务通过何种权益交换机制能够让患者居民放弃现有的自由就诊的权利，选择政府所倡导的定点医疗、有序就诊等就医模式，只有实现了权益交换的平衡，才能真正将家庭医生制度所要实现的各种政策突破产生放大效应，并为更广泛的人群所接纳。另外在寻求政策突破的时候，要结合当前社区卫生服务发展的水平和时机，选择重点内容、重点人群实行重点支援、重点扶持。比如因为医疗资源承载能力有限，双向转诊机制在全人群中推广基本难以实现，这时要选择最迫切、最大量、最必须的需求人群重点进行推广。
（二） 重新塑造社区卫生服务中心的内部与外部治理关系
随着家庭医生责任制的进一步开展实施，社区卫生服务中心内、外部的各种关系的界定、整合和协调将尤为重要。首先要将中心内外部的各种关系明确的表示出来，只有明晰各种关系之后才能实现各方的协调，进而通过协调的关系实现整合，最终明确各方责任，真正体现家庭医生责任制中的责任要求。从内部来看，随着由全科服务模式的网格化管理向家庭医生的网络化服务转变的过程，当前的条块关系如何界定，公共卫生和基本医疗、家庭医生和团队内其他成员、团队和中心、专业业务条线和管理条线是怎样的关系需要进一步去梳理和明确。从外部来看，中心和二、三级医院之间的医疗协同、与CDC等机构的公共卫生协同以及社区协同这些协同体之间的协调关系是怎样产生的都是需要关注的重点。
（三）提升基本医疗卫生服务的效率与价值内涵
随着家庭医生制度的开展，长宁区各家社区卫生服务中心进行了多种尝试和探索，其间也产生了很多宝贵的经验，并取得了诸多成效，应当在之前工作的基础之上总结社区开展家庭医生制度的有效率的工作方式和运行机制，比如医护组合、慢病管理等公卫工作的合并等运行机制的尝试。在此基础之上同时探索破除某些旧的模式和机制，顺应当前家庭医生制度开展所需的条件要求，实现社区卫生服务中心体制机制的创新，为继续深化家庭医生服务制度扫清障碍，使得今后的工作开展的越来越顺。通过制度的归并、体制机制的创新、有效率的工作方式的推行，最终实现为社区卫生服务提供有价值的卫生服务的要求。
（四）推进医保签约的家庭医生制度的试验
通过家庭医生引导社区居民有序医疗、有效转诊和有针对性的、个性化的健康管理，逐步提高签约对象的健康水平，以实现“健康的人活得更健康，有病的人获得有质量，临终的人活得有尊严”的目标。对其中的慢性病患者，争取实现其规范管理率、控制率以及慢性病患者的主要并发症率等重要指标有显著的改进。通过建立辖区医保经费使用管理机制，争取实现签约对象中慢性病患者的医保经费支出合理可控。
（课题组首席专家梁鸿教授，复旦大学社会发展与公共政策学院）
课题组供稿
