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一、家庭医生制推广急需优先面对的三大宏观问题
1、对家庭医生的认知和政策目标功能不明确
在很多地方，公众对于家庭医生制度、家庭医生的认知程度、认同度还有很大的距离，尤其是在媒体不全面的宣传报道下，部分居民把家庭医生制服务与家庭病床服务概念相混淆，认为家庭医生就是随叫随到的上门医生；部分居民认为全科医生是什么科都了解一点，但什么科都不精的“万金油”大夫或“赤脚医生”，对家庭医生的服务水平明显质疑；部分了解国外全科医生发展现状的居民又觉得全科医生高不可攀，不符合中国国情，是一种超前的概念，或者抱有较高的期望；部分居民认为与家庭医生签约后就限制了自己自主选择医生、自主选择医院的权利等。社会对于家庭医生认识的偏差也在一定程度上也反映了政府对家庭医生政策的目标功能的定位存在不明确的问题，尤其是对家庭医生提供有价值的服务与定点医疗、社区首诊、分级诊疗和防治结合等目标功能之间的关系缺乏清晰的理解。总之，由于当前有效率的服务体系也没有建立起来，社区首诊、分级诊疗的概念还非常模糊。
2、如何建立有序有效的医疗卫生服务体系不清楚
在中国，一个有效的服务体系始终未建立起来。过去，虽有三级医疗卫生网络，但实际上，这是一种按照居民身份强行配置的不公平的医疗服务分配方式。如省级单位定点省级医院，市级单位定点市级医院，而普通居民定点街道和社区医院。所以，改革之后，很多地区实行医保一卡通，患者可以随意选择医疗机构自由就医，以确保每个人公平地享有医疗服务权益。但这一改革也使得过去不显露的有序有效的服务体系缺乏问题显现化。虽然，这几年一直强调强基层和加快社区卫生服务的发展，以试图解决这一问题，但是这些政策努力的目标并不是非常清楚，且没有取得明显的效果。
虽然社区的医疗服务在逐年增长，但是另一方面二、三级医院的增长速度却更加明显。这固然有居民医疗保障与服务完善等积极方面的因素，但也存在着诱导需求的问题。如医疗资源的重复利用问题（病人主动增加服务：有的患者先到三级医院去就诊，然后到社区医院去配药，事实上是把一次服务利用分拆成两次。另一种，医生有意的分割行为，在医保次均费用的控制下，医生通过少配药，一次检查一次配药等手段导致了医疗服务单元的分割以及医疗资源的重复利用。）总体来说，究其原因，在社区卫生服务发展中，没有把建立有序有效的服务体系作为一个重要目标，即如何建立有序有效的服务体系，以解决定点医疗、社区首诊、分级诊疗和防治结合的问题为核心。
3、家庭医生的地位和作用模糊，易陷入形式主义
家庭医生制度建设一定要警惕收支两条线下绩效考核的形式主义。在许多地方，社区卫生服务是自上而下地行政性推动其工作。由于不是权益主体，全科团队和家庭医生很容易会找到怎么完成上级分配下来的工作的变通方式。一旦流于形式主义，家庭医生就会缺乏激励把慢性病防治真正扎扎实实做出它的价值，这事实上在与行政化的推动或激励机制扭曲有关。对于团队长或家庭医生而言，扎扎实实的慢病管理虽有价值，但可能不具有更多的工分，而自上而下的绩效考核工作往往就是按照工作的数量打工分。因此，家庭医生制度的创新和突破是把所有的价值服务全面整合并推广，如果做好这些工作，新医改以社区卫生服务为基础的特点才可以显现出来了。
随着家庭医生责任制的进一步开展实施，社区卫生服务中心内、外部的各种关系的界定、整合和协调将尤为重要。首先要将中心内外部的各种关系明确的表示出来，只有明晰各种关系之后才能实现各方的协调，进而通过协调的关系实现整合，最终明确各方责任，真正体现家庭医生责任制中的责任要求。从内部来看，随着由全科服务模式的网格化管理向家庭医生的网络化服务转变的过程，当前的条块关系如何界定，公共卫生和基本医疗、家庭医生和团队内其他成员、团队和中心、专业业务条线和管理条线是怎样的关系需要进一步去梳理和明确。从外部来看，中心和二、三级医院之间的医疗协同、与CDC等机构的公共卫生协同以及社区协同这些协同体之间的协调关系是怎样产生的都是需要关注的重点。
二、发展家庭医生制度的应对策略
1、从注重“形式”转向注重“价值”
随着社会的发展和生活条件的改善，人们所得疾病的种类正在发生变化。在传染性疾病逐渐减少的同时，非传染性疾病却在逐渐增多、形成巨大威胁，据有关统计资料表明，慢性非传染性疾病所引起的死亡已占我国人口死亡数的2/3。也就是说，每3个死亡人口中，就有两个是死于癌症、脑中风、冠心病这一类非传染性疾病。对医疗机构来说，在慢性病成为对人们健康的主要威胁的情况下，应该抛弃“重治轻防”的作法，即从医疗卫生服务需求看，居民医疗服务需求从“疾病需求”向“健康需求”延伸。公众对健康有更高的要求，不仅是要求“治好病”，而且要求保持良好的健康状态。而正是疾病谱的医学模式的变化，家庭医生制度关键在于是否能够解决群众对于自身健康的困扰，帮助居民进行积极主动的疾病治疗和健康管理。但是，现在的“六位一体”的全科服务模式以搭积木的方式发展所谓的六个条线的功能，即在原有的功能基础上以“补一块、补一块”的方式来完成，而不是真正意义上的“六位一体”式服务。
家庭医生的收入主要来源于签约服务费，而签约服务费则主要依赖于居民是否愿意签约和是否持续签约。其签约的人数越多，则家庭医生的收入越高；持续签约的人数越多，则其收入越稳定。家庭医生制度的责任主体转变使得社区卫生服务的提供主要着眼于解决群众需要的服务，提供服务的过程也不再是注重于服务形式而更在于提高服务的针对性和有效性，服务的价值也内化为家庭责任医生的责任和价值。家庭医生制度在一定程度上可以促进“六位一体”全科服务模式的实现。
2、根据中国特色进行家庭医生制度的创新
推行家庭医生制度通常有两条路径，一种方式依靠行政化手段确立（强制规定和强制实施），但是基于中国的现实，其路不通，即会引发社会公众的不满。所以，必须要依靠另一条有中国特色的路径，即家庭医生制度建立起有序有效的服务体系和权益交换体系来实现目标，不仅为公众提供针对性、有效性和个性化服务，而且还提供那些只有签约病人才能享有的权益性服务。如家庭医生对其在辖区内固定的服务人群提供个性化的针对性的服务包括绿色通道式的转诊服务、根据公众需要开药以及通过构建的协调服务联盟体系提供特色的医疗服务，以提升服务的价值。而其价值和效用的提高会反过来增强辖区人群对家庭医生的依从性和依赖性，进而可以建立起长期稳定的服务关系，从而引导形成事实上的定点医疗和社区首诊，乃至分级诊疗和绿色转诊。
3、按照明确的目标导向形式依靠医保的签约服务费构建一种有效的激励机制
家庭医生制的四个目标功能之间是相互关联和相互依赖的，如图1所示，只有家庭医生提供的健康管理服务对公众而言具有足够高的价值，家庭医生和公众或患者之间存在维系长期稳定的服务和信任关系，而这种稳定的信任关系才能促进公众逐渐形成定点医疗和社区首诊的行为习惯。同样，社区首诊一方面会促进分级诊疗乃至绿色转诊的发展，而转诊服务则显著提升家庭医生对公众健康服务的价值水平，无疑会增加其对公众的吸引力。另一方面，社区首诊会有助于强化防治结合的程度，以提高家庭医生对公众健康管理水平，这也会增强家庭医生服务的价值。于是，家庭医生服务价值提升又进一步增加公众与家庭医生之间的契约信任关系的稳定，从而巩固了定点医疗，因此，一种良性的自我发展循环就形成了。
过去社区卫生服务全科医生培训常常无效以及社区卫生服务中心招不到人才，始终培养不出合格的家庭医生，其关键是家庭医生的职业吸引力和从业激励不足。解决家庭医生激励不足问题的非常重要的一点是要通过向家庭医生支付签约服务费的方式和医保制度联系起来。如长宁试点的一个重点就是把家庭医生所服务的社区的医保费用拿出一部分以签约服务费的方式补贴给家庭医生，期望此项改革之后一个家庭医生的年收入达到比较高的水平。如果可以达到这样的激励水平，更好水平的医生就有动力到社区卫生服务去工作，改变过去吸引力不够的状态。这也是解决家庭医生激励制度最根本的方法。
三、完善家庭医生制度尚需进一步应对的几个重点微观问题
1、家庭医生与社区卫生服务中心、服务团队的责任边界划分问题
建立以家庭医生为核心的新型全科服务团队，理顺团队内各成员的职责分工与协作关系：全科团队长是全科团队的总协调者与管理者；家庭医生是居民健康的主要服务者，同时还是健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行为的干预者及健康转介服务的指引者；公共卫生医生和社区护士是家庭医生的工作助手与健康信息收集者。社区卫生服务中心各个系统之间既有分工又要有合作，因此，通过发挥各系统对全科服务团队的协同与支持作用，形成对全科团队和家庭医生工作强有力的支持。中心管理系统尤其是质控部门是中心业务工作的总协调和综合管理部门，不仅承担日常质控管理工作，还承担中心内部和中心外部对全科服务团队及家庭医生的支持与协调工作。
2、家庭医生服务包的界定问题
家庭医生制服务包的确定不是重新设立基本医疗卫生服务项目，而是在已经确立的基本公共卫生服务项目和基本医疗服务中选择适合家庭医生及其工作团队开展的服务，纳入服务包。为使家庭医生、公卫医生和社区护士更好地合作与协调，更有针对性、更有效地提供服务，有必要制定家庭医生制服务包，从而明确家庭医生制服务的项目、各项工作主要由谁完成、在什么地点完成等，为开展服务提供指导。同时，在成本核算的基础上测算家庭医生制服务包的经费投入，有助于保障家庭医生制的实施。
3、建立有效的服务考核体系问题
现有的服务模式打破了原有的“一周5天，每天8小时”的服务模式，将目标式服务、公益式服务、居民需求服务放在了首位，如何构建量化考核指标，合理评价家庭医生的工作成效显得尤为突出。因而，应加快评价指标体系的开发，完善过去以服务数量、质量和满意度为主的考核机制，增加家庭医生社区服务的考核比重，增加“守健康”和“守费用”的考核内容。除了家庭医生之外，其他辅助人员和管理人员如何激励的问题也迫切需要进行探讨。
4、家庭医生服务模式的转变问题
家庭责任医生服务模式创新涉及许多方面，其中最重要的是服务体系、服务技能和服务方式“三位一体”的创新。一是服务体系方面，长宁区要充分利用区内已经搭建的以社区卫生服务中心为基础，二、三级医疗机构为技术支撑的区域医疗协同服务体系，进一步做好服务对象的签约工作。二是服务技能方面，提升家庭责任医生的全科服务技能，控制健康风险因素，实施个性化健康教育；提供基本医疗和公共卫生服务，辅助临床决策；实现全程健康信息管理，借助家庭责任医生支持系统为签约对象提供全方位的服务。三是服务方式上，转变以往被动的“坐堂待诊”的模式，积极主动地深入社区和家庭去为居民提供个体化、连续性、综合性的健康管理服务，通过服务质量和满意度来促使医生与患者之间建立起一种亲密的互动与伙伴关系。
（课题组首席专家梁鸿教授，复旦大学社会发展与公共政策学院）
课题组供稿
