公共决策过程中的民意表达与政策协商

摘要：通过考察四家报纸对于新医改历时近四年的政策制定过程的报道，本文发现，在新医改制定过程中的三个重要节点上：政策议题的提出、决策方案的备选以及政策对社会意见的征求过程中，新闻报道与公共决策形成了一定程度的关联互动。这种关联互动既达成共鸣又形成辩驳，在大众传媒上形成对于新医改政策的虚拟批判性话语空间，对新医改决策制定发生重要影响。文章进一步发现，政策协商方式带有强烈的中国特点，表现为民间社会的象征性表达与体制内的代言性表达之合力。大众传媒上的政策协商之可能与未来，取决于政治管控、社会能动、市场力量以及新闻专业文化等四个方面的共同发展。

从中共十三大提出“党的决策的民主化和科学化”议题，到十七大强调推进决策科学化、民主化的重点建设领域是“增强决策透明度和公众参与度”，决策体制如何民主化和科学化成为改革开放以来我国政治体制改革的一项重要内容。但在权威政治体制中，民意表达途径的缺失和断裂被认为是阻碍政府决策民主化的重要原因，公共政策的决策程序危机也因之日渐凸显。因此，如何促进社会民意的公开表达，使得政府基于社会民意进行决策，不仅成为学者们普遍关心的理论问题，同时也成为各级政府必须应对的现实问题。协商民主，这一90年代起兴盛于西方社会的政治理论与政治实践，与中国既有“政治协商”的制度框架相结合，作为“竞争性政治的替代”，使政府决策能够建立在更加透明和公众参与的基础上这一程序性意义而成为近年来诸多学者和行政部门共同关注的理论与实践问题。

本文所要展开的讨论对象--新医改的政策制定过程，即从经验层面揭示了，在重大公共政策的制定过程中，在大众传媒这一特定的话语领域如何实现民意表达以及民意如何影响公共政策的决策过程。对新医改决策过程的分析表明，大众传媒上的政策协商嵌入中国既有主流政治框架内不仅是可能的，而且这种决策方式有效地提升了民众对于新医改政策的认同，从而为新医改政策的实施与推进提供了可靠的合法性。换言之，这一基于大众传媒平台的民意表达和政策协商，是我国重大公共政策决策民主化的一次有益而可贵的探索。

一、理论背景及研究方法

20世纪90年代以来，在欧美社会出现了一种协商民主（Deliberative Democracy），经过二十多年的发展，它已成为西方世界极富影响力的政治理论和政治实践形态。协商民主的要旨是：重大公共决策，在制定与实施之前必须在公共领域中，由公民们在公共利益的框架之下、遵从公共理性精神、以维护正义为目标原则，予以充分讨论和争辩，通过广泛的对话和意见商讨，虽然未必能够达成妥协或共识，但至少提供了相互理解的基础。这一民主思想意味着，公共政策、包括政治的合法性都是建立在公众之公共商议基础上的。协商民主倡导，公民们在公共领域通过自由、平等地讨论、商议等广泛的对话方式，参与公共决策和政治生活。著名思想家哈贝马斯以及美国政治思想界领军人物约翰·罗尔斯均是协商民主的重要理论代表，而另一领军人物吉登斯，不仅在理论上提出“对话民主”思想，而且在政治实践上也是欧洲“第三条道路”的代表人物。在对话民主的逻辑框架中，“民主不是定义为是否所有的人都参与它，而是定义为对政策问题的公共商议”。吉登斯所倡导的“对话民主”将公共权力的合法性定义在对公共政策充分、自由的商讨基础上，而有效规避了古希腊城邦“人人参与政治”的乌托邦，在政治实践上为协商民主的落实开辟了可能。

进入21世纪以来，中国政治政策合法性问题日渐突出，如何通过各项措施维护社会公正、促进公众的公共表达、在公共决策中吸纳民意以构筑新的政治合法性基础已成为当下中国政治改革极为紧迫的一个现实课题。在此背景下，协商民主所具有的规范性意义及其政治实践因而得到中国学者和行政官员的普遍关注。许多学者因而提出，协商民主，既在实践层面强调社会多元利益主体在公共理性框架下的公开讨论与商议，使政府决策建立在更加广泛的民意表达基础上；又在规范层面作为一种政治理想促进中国政治改革的文明进程。而在中国社会实践的层面，上海市个别社区的自治实验、北京大学教师聘任制改革、部分村社选举以及浙江省温岭镇政府处理重大公共事务等等，都不约而同探索着富有中国特色的协商民主方式。

协商民主与大众传媒具有密不可分的勾连。其代表人物哈贝马斯强调，政治就是民主意见和民主意志形成的过程，其形成过程，不仅表现为在立法机构中各种利益的达成与妥协，更取决于公民在公共领域的自由商谈。在哈氏多次论及的公共领域理论中，大众传媒始终是其中的一个重要实体形态。他赞赏早期报纸在争取公共舆论自由空间的政治功能，把资产阶级公共领域的衰落归咎于新闻传媒的大规模商业化。不过，在《在事实与规范之间》一书中，他修订了对公共领域的认识，把公共领域看做“作为一种用来交流信息和观点的网络”，大众传媒在此有不可替代的积极作用，有助于生成“有关特定话题的公共意见”。一言以蔽之，大众传媒作为社会公共意见的表达平台和交流途径，实现协商民主所倡导的公民主体间的理性话语交往。

新医改的政策制定过程，即为我们理解中国情境下的协商民主的实现可能提供了一个生动的个案。在大众传媒这一平台，民意表达与政府政策形成有机互动，共同影响着新医改政策的最终出台。本文的任务即是理解这一过程是如何发生的，哪些因素驱动了这一过程？

本文将采取质化方法对上述问题展开分析。质化方法主要包括三个方面的内容：对新闻报道的文本分析和话语分析；对相关人员的深入访谈，包括：媒体从业者、不同学科的专家学者、医务人员、医药厂商以及销售商、行政官员；对于有关行业期刊的文档分析。力图通过对多方面资料的分析来呈现这个传播过程。

本文将选取四家报纸来开展研究，它们分别是：《人民日报》（简称《人民》）、《京华时报》（简称《京华》）、《中国青年报》（简称《中青》）以及《经济观察报》（简称《经观》）。选择这四份报纸的理由如下：一，力求尽可能地覆盖新闻传媒的不同类别；二，这四份报纸在医疗体制改革报道中表现活跃，其报道往往为其他新闻记者设置“新闻鼻”，报道议题以及内容比较容易得到其他报纸或网站的大量转载，通过对它们的考察，基本能够把握新医改的整体传播过程。

二、政策协商过程：新闻报道与公共决策的关联互动

新医改，从政策议题的提出到正式方案的出台，前后历时近四年之久。在这一过程中，新闻报道与公共决策形成了一定的关联互动：在大众传媒这一特定的平台上，围绕医改的多元意见得到表达，并展开了广泛深入的公共讨论。意味深长的是，这些社会意见和公共表达并没有仅仅局限于媒介议程，而是得到了中央政府及其职能部门在政策上的相应行动，这些行动并进一步通过新闻报道广泛传播。简言之，新医改的决策制定过程显示出基于社会民意进行决策的特征。这一过程大致可以分为以下三个阶段（具体见表一）。

第一阶段（2005.6-2006.10）：新医改政策议题的提出，从媒介议程到政策议程。

2005年6月20日，以《中青》、《经观》为代表，大众传媒上开始出现对于医疗体制改革市场化取向的质疑报道。7月29日，《中青》刊发了7篇组合报道，其中，题为“中国医改不成功”的报道严词批评医改“基本失败”，并把失败原因归结于“市场化的改革路线”，报道最后提出“医疗体制改革期待变革”的政策议题。这篇报道在社会中产生的深远影响有二：一是，把公众视线开始聚焦于医改的方向选择这一重大问题上。报道刊发后得到各类报纸、门户网站、广播电视等众多媒体的广泛、连续转载，并引发媒体纷纷跟进医改报道，“医改不成功”、呼唤新医改迅速成为社会共识。二是，就医疗体制改革未来何去何从展开了激烈的辩驳。在医改失败的问题根源及解决途径上，形成了观点尖锐冲突的两派意见：“政府主导派”与“市场主导派”。这些讨论直接触及改革的“路线之争”，同时会同大量披露医疗行业负面情况的新闻报道，共同形成对医疗制度以及国家公共服务职能的批评奏鸣曲。

批评奏鸣曲持续一年多后，终于有效地转为中央政府的政策议程。这突出地表现在，2006年9月集合中央11个部委之力的新医改协调小组正式宣告成立，其后国家发改委在其网站上开辟“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏。10月11日，《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》通过，提出坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任。10月23日，在中央政治局的第三十五次集体学习会议上，国家最高领导人胡锦涛发表正式讲话，“强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”。至此，大众传媒上新医改的方向之争随着中央政府政策基调的确定而告一段落。

在这一阶段，大众传媒上对于医改的讨论，扮演了“政策议题提出者”之角色。中国医疗体制改革的路程一直充满争议，但这些争论基本都限于行政官僚体系的“内部讨论”，社会公众被排斥在外。1983年医改启动之初，卫生部内部就存在着“是否走市场化”的分歧，1993年争议集中爆发，并送达最高决策者。但其后“市场化”的改革思路依然占主导地位，2000年后各地方纷纷出现“卖医院”的景象而达致高潮。2003年突如其来的非典事件引发中央行政高管对公共卫生体系漏洞的反思，同时2004年底据称有近百亿元民营和外资将介入中国近百家的医院改制工作，医改的又一场市场化盛宴似乎已然来临。仅限于在行政体系的内部交锋在2005年发生了根本逆转。因为大众传媒的报道，发生在行政体制内部的反思、批评与争论开始进入公众的视线，医改的内部人争议由此开始转向社会公众共同参与的公共商议，并成功影响着中央政府政策议程的设置。

在美国政治学家巴查赫（Peter Bachrach）和巴热兹（Morton Baratz）看来，这是政治权力中非常重要的一面。两位研究者在题为“权力的两方面”论文中提出，能否影响决策过程固然是权力的一面，能否影响议事日程的设置则是权力更重要的另一面。香港政治学者王绍光把这一论点运用于对中国问题的分析，通过考察民众关心的问题是否被提上决策者的议事日程，认为中国公共政策议程设置模式已发生巨大变化，并因而提出，公共政策的议程设置应该是考量中国政治制度运作的一个重要视角。

第二阶段（2006.10-2008.10）：对新医改备选方案的持续追问，到意见征求稿的出台。在这一阶段中，新闻报道主要聚焦于两大议题：一是新医改备选方案的具体内容及其出台时间；二是新医改政策方案的程序正当性问题。

医改协调小组成立后，委托国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、世界银行、世界卫生组织以及麦肯锡等6家研究机构进行独立、平行研究，意在利用社会力量为决策提供参考。6家机构的方案动态由此成为新闻报道的追踪内容。此外，其他研究机构和研究者同样活跃在大众传媒上，他们通过大众传媒发表见解阐述观点，不仅成为对医改备选方案评判的中坚力量，同时还扩大了新医改决策备选方案的范围。2007年底，上交给医改协调小组的备选方案已经从原来6套增至10套。如北京师范大学方案在上交之前，其核心内容已经通过大众传媒公布于众。主要负责人顾昕教授广泛接受媒体采访，表达了实现“全民医保”的设想，同时也在大众传媒上引发了关于“中国医改要学谁”的四国模式之争。概言之，第一阶段的“政府主导”与“市场主导”的方向之争在这一阶段则转化成为在操作层面“补供方”还是“补需方”的辩驳。

新医改政策方案的程序正当性问题成为另一极其重要的媒介议程。对于新医改程序正当性问题的讨论主要通过以下三个方面进行：一是批评备选方案的不公开。二是批评民间机构缺席新医改备选方案。医改协调小组委托的6家机构以及后来进入备选方案的四家机构，涵盖政府智库、学术机构、国际组织以及私营咨询机构，但却缺乏民间机构的身影。三是呼吁新医改政策制定中的公民参与。建议备选方案要及时公之于众，开放给社会公众充分参与讨论，有许多报道把上一轮医改的不成功归因于“决策的民主程序缺失所致”。

上述媒介议程在不同程度上得到了行政机构的回应。最为突出的是，改变了以往公共政策由行政体系内部主导、并平衡各部门利益的决策模式，而是在备选方案阶段开始吸纳多种社会力量参与，显示出新医改在决策过程中的开放性。此外，对于决策程序正当性问题，行政权力也给予了不同程度的回应。如2007年3月，时任卫生部副部长陈啸宏面向媒体表示将采取公示等方式广泛听取意见。2008年两会期间，卫生部部长陈竺、党组书记高强都面对媒体表态新医改方案一定会公开征询意见。2008年4月，温家宝总理主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会，22名与会者以普通民众为主，温并表态，将适时公开征求全国人民的意见。2008年9月10日，在国务院常务会议上，正式决定向社会广泛公开征求意见。 10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》在发改委网站上全文发布，向全社会公开征求意见，历时一月。

第三阶段（2008.10-2009.4）：对于新医改征求意见稿的评价到新医改方案的正式出台。

这一阶段的新闻报道主要围绕着新医改征求意见稿的具体内容而展开，主要包含三大块媒介议程：一是意见征求稿的艰涩难懂。二是对于意见征求稿具体方案的解读和争议。三是对意见征询行动的赞许。公众高涨的议政热情，民众发表意见数字的递增以及民众的具体意见均成为新闻报道的重要内容，从而为新医改的意见征询行动提供事实上的正面注脚。

行政部门对于新闻报道同样做出了积极的反应。对媒体关于意见稿艰涩难懂的质疑，卫生部部长陈竺10月20日回应“想用所有的人都听得懂的语言说一下中国医改近期的五项目标”，而发改委和卫生部的官员则解释意见稿只是纲领性文件，将刊出“医改问答”等文本。2009年4月7日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》公开发布。次日，发改委和卫生部官员即召开新闻发布会，对两个文件进行详细解释。从最终方案来看，征询期间共收到社会公众35929件建议，意见稿经过190余处修改，最终形成正式文件。

三、共识与商讨：批判性话语社区的建立

医药卫生体制改革是一个全球性的难解课题，牵涉的社会利益群体众多。在价值多元和利益高度分化的当今中国社会，这场发生在大众传媒话语空间的公共商讨为何得以持续四年之久并引发中央政府的高度关注？这一问题实质上关涉大众传媒在报道这一问题时所持有的价值立场。许纪霖认为，在利益多元化社会，参与者加入公共讨论的价值立场非常重要。在社会现实中每个人都怀有不同的利益诉求和价值取向，只有他们能够以公众的身份--超越其单纯利益诉求和自身价值立场、反映的是公共利益和共同利益--而不是个人的身份，参与商讨，讨论才是合法和正当的。在新医改政策制定这一个案中，“民间/社会立场”贯穿于新闻报道的始终。正是以此立场为出发点，社会各主体既达成了某种程度上的共识，又对于一些根本问题进行了广泛深入的商讨。

按照国家与社会的二元区分法，当代国家包括政治社会和市民社会两个部分，政治社会相当于国家/政府等权力执行机关，市民社会主要指经济活动的共同体，他们以一系列的市场规则联结起来，有其独立活动的领域和规律。国家行政权力的扩张势必将侵蚀社会领域，个人权利是抵挡国家公权肆意干涉的最后屏障，因此必须捍卫和倡导民间/社会之“私权”。“民间/社会立场”主要是相对于强大的国家行政公权而言，它提倡以民间/社会而非国家/政府的立场来报导和诠释新闻事件，或发表评论。这一立场的理论传承来自以哈耶克为代表的自由主义的政治哲学立场，强烈地表现出对国家机器作为"公权"的不信任和抗拒，同时对民间/社会之“私权”的捍卫和倡导。

在新医改政策制定这四年的报道中，对民间/社会权利的捍卫集中表现为：对国民健康福祉的共同关怀。这一关怀在规范意义上和“公民权利”以及“公平”、“正义”的目标相一致，并且在新医改议题提出之初就得以确立。对医疗体制改革的批评集中于“医疗服务的社会公平性差”以及“医疗服务的公正性下降”两个主要问题，而这两个问题涉及的不仅仅是社会民众能否看得起病的具体事宜，更是对改革本身所奉行的基本价值之质疑与批评。围绕新医改决策过程所能达成的共识正是源于对一些共同利益以及基本价值的追求。改善社会公众的健康福祉是新闻性报道以及言论性报道所追求的共同利益，其基本价值立场就是对改革过程“公平与公正”的诉求，其核心是，确保将有限的医疗资源的分配向弱势群体倾斜，而不为强势群体所侵占。正是在上述公共利益和基本价值的基础上，新闻报道中的各表达主体达成了惊人的一致：犀利批评医改的失败现状，新医改政策议题旋即成为重要的媒介议程。尽管对于新医改的改革取向以及具体的方案选择等问题形成了激烈的争辩，并分化成“政府主导”与“市场主导”两大阵营，但正因为具有了对社会公众健康福祉的共同关怀，意见表达者仍然能在巨大的分歧中形成对话，并就政府应加大对医疗行业的总体投入、提高新医改决策过程中的民众参与等问题达成共识。同时也可以对于优先建设城乡医疗保障制度、确保公共卫生的公益性等争议性问题达成彼此同情性的理解。

意见表达者之间既达成了广泛的共识，也进行了深入的商讨。在第一阶段，对医改“不成功”的判断及由此提出的新医改政策议题在媒体上被广泛地接受。但围绕“医改为什么不成功”的原因及其对策方案却存在着巨大的分歧并发生了激烈的论辩。“市场主导”派认为，大量问题的根本症结在于医疗行业的高度垄断性，国家权力仍然是配置医疗资源的支配性力量，是“看得见的脚” 干扰了“看不见的手”，唯一解决的途径是将公共卫生和医疗行业两分开，在医疗领域推行彻底的市场化，以实现“自由主义的机会平等和程序正义”。“政府主导”派则强调医疗行业的特殊公益性，批评在医疗体制改革以及医疗资源的再分配过程中，少数人群成为最大得益者，而普通民众成为“被剥夺的牺牲品”，目前医疗机构的市场化倾向完全错误，因此必须强化政府职能，由国家全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。2006年10月中央政府正式表态要“强化责任，坚持公共医疗卫生的公益性质”，媒体普遍解读为“政府主导派”胜出。但商讨并未就此终结，而是在第二阶段从“路线之争”转向强化政府责任前提下的“市场角色与政府职责如何安排”的具体讨论，在对备选方案的追踪过程中，补供方还是补需方的问题再次引发了广泛的讨论。“政府主导派”之核心主张“医疗服务市场常常是越竞争越贵”和“市场主导派”之核心主张“医疗改革让市场更好地发挥作用”常常并列、醒目地出现在报纸的版面上。在热烈的舆论商讨中，中央政府亦采取了谨慎推进新医改决策之工作思路，这表现在扩大医改备选方案的征询范围；由国务院副总理出任领导小组，以试点方式探索建设全国城镇居民医疗保险；召开东、中、西部等座谈会，多方听取对试点方案的意见；国务院正副总理把各方代表特别是普通民众请进中南海听取他们的意见；新医改意见征求稿面向社会公开征询意见一月有余，等等。

共识的达成及商讨的展开往往是在“批评”这一主要基调下，在大众传媒上宛如形成了一个批判性的话语社区，从政策议题的提出，直至政策方案的最终形成。中国新闻事业是党和政府的“耳目喉舌”，新闻媒体对政府政策的报道通常立足于“执行”层面，即，着眼于政策出台后的“宣导”，负责向社会公众传达、解释党和政府的方针政策，以及报道各地的政策执行情况。但在新医改个案中，报道的重点已经前置，由政策发布转向政策制定--提出政策问题、披露政策问题、以及问题之缘由追踪成为报道的重点议题。与“宣导”模式对应，我们姑且将其概括为“问题”模式。“问题”报道模式，以披露政策问题为主，同时注重分析问题的成因，对政策制度持批判、质疑态度。因为政策制定与公共权力职权范围息息相关，因此往往引发对政府行政职能和行政职责的追问。最先发起对医改市场化路径质疑的两篇报道为医改的评价奠定了基调。题为“市场化不是改革方向，我国医改悄然转舵？”报道在大众传媒上首开对于医改市场化路径的质疑，犀利批评“看病贵、看病难现象，根源在于医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低”；而“不成功”的报道批评则更尖锐：“市场化的改革走向造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下两大消极后果，从总体上看，改革是不成功的”。两篇报道的批评视野都直指医疗服务的公平性和政府效率低下问题。

单纯的个体利益受到损害并不足以引起全社会的普遍不满，只有当这种行为违反了普遍所认为的公正准则时才容易引发社会的广泛批评。也正是从这一点出发，其后媒体上出现对医改更严厉的批评，如医改是“一场只有输者的战争”，是政府“权大责小”、“弃责争利”所引发的公共服务危机。强大的批评意见形成了高度的共鸣，新医改由此成为重要的媒介议程。第二阶段中对于新医改备选方案的透明度、医改决策的程序性民主问题，第三阶段中对于新医改意见征求稿的艰深晦涩等问题都进行了广泛的批评。在近四年的文本中，医疗资源的配置不当、行政部门职责不当的反思、医保制度的缺失、医疗服务机构的偏差以及医药制度的畸形等等均成为重要的媒介议题。与此同时，医患纠纷、医患关系、弱势群体就医困窘、医疗服务价格争议、医药商业贿赂、民营医院乱象、重大医药事件等也成为报道的焦点。这些报道从微观层面揭示、披露了医疗行业乱象纷争的大量问题，汇同上述制度性批判共同形成了对于医改和新医改决策的多重批评奏鸣曲。

四、具有中国特色的协商方式：代言性表达与象征性表达的合力

在目前中国政治制度安排中，决策体制一个遭受广泛诟病的弊端是，过于强调纵向的决策权以及决策过程的不开放导致普通公民难以参与公共政策的制定过程。新医改政策制定的民主化探索正是从突破决策信息不透明这一点入手，政策圈内人、专家学者、新闻从业者持有“改善国民健康福祉”的共同关怀，立足公共利益，为民众代言。普通公民从维护自身权益利益出发，登上媒体舞台成为新闻故事的主角。由此形成具有中国特色的协商方式：代言性表达与象征性表达产生舆论合力，共同参与新医改的政策制定过程。

大量的传播学研究发现，媒介议程的形成往往是新闻传媒和消息来源相互作用的结果。美国著名社会学家郝伯特·甘斯把消息来源称为“社会行动者”，消息来源有可能是被动的，因为源自新闻记者主动搜索、采集新闻之需要。但更重要的是，消息来源具有能动性，他们竞相接近媒体，通过主动提供信息给新闻媒体，在公共话语空间展开竞争，胜出者可进而获得主导意识形态上的影响力。在本个案中，普通公民主动接近媒体、表达利益诉求；专家学者以及新闻从业者从公共利益出发，理性表达、积极商讨；政策圈内人虽然囿于身份的限制缺乏公开理性争辩的激情，但有些人士敢于为了公众利益披露信息。这四类人群，作为不同类型的意见表达主体，在政策协商过程中扮演不同的角色。

政策圈内人扮演了“首要界定者”之角色。他们来自政治体制内，属于行政体系内部的官员。但其身份又多少有些特殊，有的是已经离任的高级官员，有的属于“半官半学”，有的来自在我国政治体制内承担一定民意表达职能的政协和人大。作为决策内部人士，对医改政策信息的了解程度要远远超过体制外的社会公众，但他们持有“民间/社会”立场，为了公共利益敢于披露信息。供职于国务院发展研究中心的葛延风曾这样表述其人文关怀：

“在90年代，我们曾经提出一个目标，当时已经写进党中央、国务院的很多文件，而且我们在一些国际机构的国际宣言当中郑重承诺，2000年我们人人享有初级卫生保健。最近我们把这个目标的实现时间又推迟了10年，2010年人人享有基本卫生保健。我希望这个目标的实现日期不要再往后推十年”。

来自政策圈内的意见不仅构成了对医改的批评性论述，在某种意义上还成为政策商讨的发起者。文化学派论者Hall认为，社会中享有权力者才是意义的决定者，新闻媒体没有独自建构社会真实的力量，“有权者或社会阶层地位较高者容易成为社会议题的首要界定者”。在大众传媒上首次质疑医改市场化路径的 “转舵”报道，其重要消息来源就是卫生部政策司司长刘新明；在社会中引起更大反响的“不成功”系列报道，其唯一消息来源是国务院发展研究中心研究员葛延风。刘和葛把医改失败的原因归结于市场化的改革方向，并提出“政府主导”的对策建议引发了许多学者的赞同或是质疑。“政府主导”抑或是“市场主导”的争议与辩驳旋即在大众传媒上展开。葛成为“首要界定者”的权力来自于行政权力的权威和专业学识的权威两个方面。从行政权威来看，其供职于国务院发展研究中心社会发展研究部，担任副部长的行政职务。该发展中心隶属国务院，属于中央政府的重要“智囊机构”，为中央政府提供决策咨询，在政治行政体系中占据核心位置。从专业学识权威来看，其是国务院发展研究中心研究员，专注于社会保障、医改、教育与科技等领域的政策研究，享有“国务院特殊津贴”，担当“中国医疗卫生体制改革”课题研究组组长，该课题由世界卫生组织和英国国际发展部共同资助。2007年葛再次独家授权《中青》发布课题组对新医改方案的具体建议，成为“政府主导派”的重要人物之一。

专家学者成为政策协商过程中的中坚力量。在当下中国社会中，大多数专家学者仍然占据国家或体制内的位置，知识场域仍然附属于国家权力场域，其独立性远远没有确立。但这并不意味着当下的知识界完全是国家权力的附庸。事实上，90年代以来专业主义在知识领域的兴起既在很大程度上消解了“政治干涉”，又依靠其“学理性”获得了有别于政治话语的权威正当性。正如曼海姆的断言，现代知识分子以“说理”获得“权力”。在这个意义上，专家学者所拥有的专业知识的相对独立性，显示了其独立于国家/政府的特征。有些学者据此认为，专家学者的表达最能够唤起社会公正公平，也是保护各个不同利益群体的重要渠道。此外，当代公共问题涉及的专业领域往往比较复杂，公共领域需要专业知识上的权威---专业权威的分析判断和资讯提供可以为一般公众深入了解问题性质并作出自己的理性判断，提供可能性条件。因此专家学者参与公共讨论的优势在于其所具有的专业文化资本，即专业领域的智识权威，“当知识分子一旦将这样的专业知识放到广阔的背景或社会背景加以考虑，阐释其内在的价值和意义，并以此为背景反思社会公共问题，这就从专业走向了公共，专业领域的权威就转变为公共领域的权威”。以上两个因素，保证了专家学者既有公开论辩的激情，又有深入讨论的理性，从而推动政策协商的深入展开。他们不仅成为新闻报道的主要消息来源，广泛接受媒体的专访和独家报道；并且在报纸上直接表达意见，撰写大量专栏文章，把研究报告授权媒体发表。公共立场和共有关怀促使他们具有对医改现状强烈批判的共识；另一方面，专业化的知识又赋予了他们对医改失败成因以及今后对策的不同见解，并因此产生观点上的分化：形成 “市场主导” 与“政府主导”两大阵营。例如，北京大学中国研究中心李玲教授从卫生经济学角度阐述“医疗改革必须由政府主导”的观点；而供职于同一中心、她的同事周其仁教授，却得出了完全相反的意见，成为“市场主导”的领军人物。

同样活跃的还有新闻从业者及其媒体。他们对于政策协商的贡献主要有两个方面：一是，作为信息传播的专业人员，努力挖掘新闻事实以及背后的真相，向社会大众呈现与医改相关的多维度的事实。二是，作为意见聚合的平台，努力汇集不同利益群体的观点，特别注重呈现从公共利益出发、具有公共关怀的意见表达。例如，《中青》如此交代报纸为何从医改的路径之争报道转向医院改革报道的编辑思路：

“我们发现，就医改问题，争论各方已经开始偏离主体，进入完全的理念之争--有人认为市场化是方向，有人怀念过去的政府完全包办，有人赞成政府主导市场为辅。本来难明就里的公众，是越来越糊涂了。就连卫生部长高强也在今年两会上对记者说，‘能不能来点具体建议’”；“究竟，哪一种模式更适合当前的中国？或者，不同地区应该有不同的医改模式？本报将陆续推出系列调查，并请国内长期从事医政和医院管理工作、长期研究医疗体制改革的著名专家学者撰写评论文章，供读者判断，给决策者参考”。

本文所讨论的四家媒体在此间的作用各有侧重：《中青》、《经观》成为推进政策协商的重要平台，前者是“政府主导”派的主要表达场域，后者是“市场主导”派的主要表达场域；《京华》在医疗服务信息和医药事件报道中尤为突出，成为普通民众表达的重要平台；《人民》则是中央权威政策的率先发布者，新医改成为中央政府政策议程、新医改意见征求稿以及正式方案均通过《人民》首发。

普通民众往往以维护个人利益方式参与进来。普通民众虽然也主动向媒体投稿表达意见，但更多是以作为新闻报道的消息来源、维护其基本权益的方式参与到政策协商中来。许多报道尤其是医患纠纷、医疗事件类的报道往往是普通公民主动寻找媒体的结果。同时，报纸积极开辟信源，开设“热线电话”，在客观上为一般民众寻找媒体、提供信息、建构议题提供了途径和便捷。另外，一些重大的医疗卫生事件，也常常是消息来源主动向媒体提供信息才得以报道。在中国特殊的新闻体制中，个人向新闻传媒主动提供信息未必能够获得“政治权力”，但至少可以获得公开表达其利益诉求的一个途径。尤其是在政府行政职能和中国社会保障制度不健全不完善的情形下，新闻传媒往往被有些弱势群体看做类似政府的第二“信访部门”，他们希望自己的议题能够成为媒体的报道，借助舆论以及新闻传媒的政治影响力来帮助解决他们的问题。在这个层面上，新闻传媒成为个人维权的手段。

在报道中，媒体主要采用的是“悲情叙事”式的新闻叙述方法。消息来源往往以受难者或以受害者的形象出现，讲述其在求医问药过程中所遭受的痛苦经历，从而成为新闻故事的主角。“悲情叙事”新闻模式往往具有类似的情节：患者或因缺乏医疗保障而导致无法正常就医并因此加重身体的损害；或因医疗机构操作不当引致对患者身体、财产上的损害甚至导致生命伤亡。在这样的报道叙事方式中，行政官方的不作为，以及医疗机构往往成为伤害事件的施行者，而患者及其亲属则承担了事件的后果成为受害者。这一叙事方式容易激发阅读者对受难者/受害者的同情、通过情感化的方式来让读者获得对现行医改制度存在问题和不足的“热认知”，从而在形塑社会意见方面具有理性分析的言论性报道所无可比拟的优势。“悲情叙事”式的新闻报道旨在描述一件事情或一桩纠纷，对医疗行业许多负面情况的披露，间接反映了我国医疗制度中正面临的许多严重问题，从而与制度批判性报道形成呼应。另外，从总体看，当此类报道频繁出现并且成为一种相对固定的新闻实践方式、在报纸版面占据经常性位置时，批评的指向便不再仅仅限于针对某些具体行为或具体现象，而是形成了批评制度的一种象征性表达。

五、讨论：大众传媒上的政策协商之可能与未来

这场以大众传媒为中介的意见表达与政策协商何以可能？它既有偶发特质，又有历史必然性。新闻从来不是隔绝于社会各系统之外的独立产物，而是集中体现着国家、社会、市场以及新闻专业文化四重逻辑的交光互影。

从国家政治管控看。就中国大众传媒赖以生存的制度环境而言，可以用“宏观激励、微观约束”来加以概括。所谓“宏观激励”，指的是从总体上来说，营建开放、有效的新闻传播体制，特别是强调舆论监督对社会发展的制衡力量。中共第十三次代表大会，首次提出“重大情况让人民知道，重大问题经人民讨论”，新闻传媒赋有公开传播信息、尤其是各类政务信息的职责自此得以明确。其后，历次党的代表大会均提出，要积极发挥舆论监督的力量，并且把舆论监督和司法、行政监督并列为同样重要的监督手段。所谓“微观约束”，指的是从具体行业管理上以及具体的新闻产制过程，对媒体组织进行全方位的控制和当性和合法性。这一批评空间约束，主要通过“宣传管理”而实现，突出地表现在对许多领域乃至具体到每一则报道的限制性播出。显然，宏观上对新闻传播体制的激励与微观上对新闻报道的约束构成强烈悖论。这种悖论的存在，既为媒体组织在新闻实践中突破微观约束提供了可能，又为可能的突破提供了意识形态上的正确，并因中央政府提出“加强执政能力建设”以及“关注民生”而在新闻实践中得以落实。在本个案中，医改议题的“重大民生性质”首先保证了新闻报道的“政治正确性”。其次，新医改政策报道的延续和展开是在中宣部“不表态”的背景下展开的。此外，政策圈内人作为主要消息来源，也是消除批评报道在意识形态上制约的一种有效策略。

从社会的能动性看。在本个案中，社会的能动性集中表现为对于民间/社会健康权利的捍卫，秉持对于“改善国民健康福祉”的共同关怀，突破了行政官方利益占绝对垄断性消息来源的模式。政策圈内人、专家学者以及新闻从业者从公共利益出发，依托各自不同的话语资源优势，积极为民众代言。一些具有良知的政策圈内人了解政策内幕，勇于把对医改的重要批评性意见公之于众；专家学者既拥有专业知识的相对独立性，又具有知识分子本质特征的公共性，推进政策协商的开展；新闻从业者从新闻事实出发，凭借事实、道义以及形而上的普遍知识披露事实、参与商讨。普通公民从维护自身权益出发，主动接近媒体成为新闻故事的主角。可以说，社会主体的能动性是这个传播过程得以开始和推进的关键。

从市场作用力看。市场化已经成为驱使中国大陆大众传媒发生巨大变化的一个重要结构性因素，本个案正是在传媒市场化的背景下形成的。市场化对媒体上的政策协商具有复杂的双面影响：既具有建设性的一面，也具有抑制的一面。从建设性方面看。市场化所提倡的重视“受众需要”之理念促使媒体组织开始重新理解新闻报道，其核心特征突出表现为在保证政治正确性的前提下，开始将报道的视角由国家转向民间，在新闻实践上力图打破行政官方之垄断信源，转而采取民间/社会的报道立场。从抑制性方面看，突出表现为限制了商讨的参与度。关于新医改政策制定的商议在某种程度上成为精英们的盛宴，普通民众的参与往往流于个体和感性层面。如《京华》作为普通民众主要的表达平台，“信息匮乏”现象严重。在表达方式上，报道所传递的信息往往强调感性而忽视理性，追求趣味性而忽略了严肃的思考，追求对突发事件宣泄的快感而忽略了对制度层面的冷静反思；在表达范围上，过于集中在与普通人群生活密切相关、为社会大众直接感知的领域，如对于医疗纠纷的披露，而新医改方向争议、备选方案等等重要问题几乎略去不提。

从新闻专业文化看。在“宏观激励、微观约束”的制度环境中，特别是宣传部门对新闻报道的限制性管理方式，使得中国传媒的新闻实践过程始终贯穿着复杂性与不确定性，新闻从业人员往往依靠“临场发挥的表演”，新闻报道的表现取决于媒体组织和新闻从业者的能动性，形成具有中国特色的新闻专业文化--把媒体角色理解为“参与者”，这一论述明显有别于现有官方意识形态话语规则，后者强调传媒的“工具”性质--显露了他们正在逐渐生成对于新闻专业的理解，并在活生生的新闻实践中加以贯彻：重视信息的传递，报道视野从官方转向民间，注重采用“民间/社会”的报道立场，重视舆论监督，用事实说话。新闻专业主义既有来自中国文化“济世情怀”的传承，又有来自西方新闻专业文化“客观、批判”精神的影响。但与西方新闻专业主义所强调的与国家/政府“对立”的角色不同，“参与者”是以在国家体制内生存为前提，强调批判的“建设性”和“实用性”，即针对改革问题，而非反对改革；针对执政问题，而非执政合法性。“帮忙不添乱”可谓是新闻从业者对这一角色的生动表述。因此，尽管在报道立场上采取“民间/社会”的视野，在报道形式上表现为质疑或批评，但在本质上仍然出于对政府改善行政治理能力的诉求，由此成为中央政府“治道变革”的一个重要构成。

因此，中国大众传媒上的政策协商之未来，将取决于上述四个因素的共同发展。