公共決策過程中的民意表達與政策協商

摘要：通過考察四家報紙對於新醫改歷時近四年的政策制定過程的報道，本文發現，在新醫改制定過程中的三個重要節點上：政策議題的提出、決策方案的備選以及政策對社會意見的征求過程中，新聞報道與公共決策形成了一定程度的關聯互動。這種關聯互動既達成共鳴又形成辯駁，在大眾傳媒上形成對於新醫改政策的虛擬批判性話語空間，對新醫改決策制定發生重要影響。文章進一步發現，政策協商方式帶有強烈的中國特點，表現為民間社會的象征性表達與體制內的代言性表達之合力。大眾傳媒上的政策協商之可能與未來，取決於政治管控、社會能動、市場力量以及新聞專業文化等四個方面的共同發展。

從中共十三大提出“黨的決策的民主化和科學化”議題，到十七大強調推進決策科學化、民主化的重點建設領域是“增強決策透明度和公眾參與度”，決策體制如何民主化和科學化成為改革開放以來我國政治體制改革的一項重要內容。但在權威政治體制中，民意表達途徑的缺失和斷裂被認為是阻礙政府決策民主化的重要原因，公共政策的決策程序危機也因之日漸凸顯。因此，如何促進社會民意的公開表達，使得政府基於社會民意進行決策，不僅成為學者們普遍關心的理論問題，同時也成為各級政府必須應對的現實問題。協商民主，這一90年代起興盛於西方社會的政治理論與政治實踐，與中國既有“政治協商”的制度框架相結合，作為“競爭性政治的替代”，使政府決策能夠建立在更加透明和公眾參與的基礎上這一程序性意義而成為近年來諸多學者和行政部門共同關注的理論與實踐問題。

本文所要展開的討論對象--新醫改的政策制定過程，即從經驗層面揭示了，在重大公共政策的制定過程中，在大眾傳媒這一特定的話語領域如何實現民意表達以及民意如何影響公共政策的決策過程。對新醫改決策過程的分析表明，大眾傳媒上的政策協商嵌入中國既有主流政治框架內不僅是可能的，而且這種決策方式有效地提升了民眾對於新醫改政策的認同，從而為新醫改政策的實施與推進提供了可靠的合法性。換言之，這一基於大眾傳媒平台的民意表達和政策協商，是我國重大公共政策決策民主化的一次有益而可貴的探索。

一、理論背景及研究方法

20世紀90年代以來，在歐美社會出現了一種協商民主（Deliberative Democracy），經過二十多年的發展，它已成為西方世界極富影響力的政治理論和政治實踐形態。協商民主的要旨是：重大公共決策，在制定與實施之前必須在公共領域中，由公民們在公共利益的框架之下、遵從公共理性精神、以維護正義為目標原則，予以充分討論和爭辯，通過廣泛的對話和意見商討，雖然未必能夠達成妥協或共識，但至少提供了相互理解的基礎。這一民主思想意味著，公共政策、包括政治的合法性都是建立在公眾之公共商議基礎上的。協商民主倡導，公民們在公共領域通過自由、平等地討論、商議等廣泛的對話方式，參與公共決策和政治生活。著名思想家哈貝馬斯以及美國政治思想界領軍人物約翰·羅爾斯均是協商民主的重要理論代表，而另一領軍人物吉登斯，不僅在理論上提出“對話民主”思想，而且在政治實踐上也是歐洲“第三條道路”的代表人物。在對話民主的邏輯框架中，“民主不是定義為是否所有的人都參與它，而是定義為對政策問題的公共商議”。吉登斯所倡導的“對話民主”將公共權力的合法性定義在對公共政策充分、自由的商討基礎上，而有效規避了古希臘城邦“人人參與政治”的烏托邦，在政治實踐上為協商民主的落實開辟了可能。

進入21世紀以來，中國政治政策合法性問題日漸突出，如何通過各項措施維護社會公正、促進公眾的公共表達、在公共決策中吸納民意以構筑新的政治合法性基礎已成為當下中國政治改革極為緊迫的一個現實課題。在此背景下，協商民主所具有的規范性意義及其政治實踐因而得到中國學者和行政官員的普遍關注。許多學者因而提出，協商民主，既在實踐層面強調社會多元利益主體在公共理性框架下的公開討論與商議，使政府決策建立在更加廣泛的民意表達基礎上﹔又在規范層面作為一種政治理想促進中國政治改革的文明進程。而在中國社會實踐的層面，上海市個別社區的自治實驗、北京大學教師聘任制改革、部分村社選舉以及浙江省溫嶺鎮政府處理重大公共事務等等，都不約而同探索著富有中國特色的協商民主方式。

協商民主與大眾傳媒具有密不可分的勾連。其代表人物哈貝馬斯強調，政治就是民主意見和民主意志形成的過程，其形成過程，不僅表現為在立法機構中各種利益的達成與妥協，更取決於公民在公共領域的自由商談。在哈氏多次論及的公共領域理論中，大眾傳媒始終是其中的一個重要實體形態。他贊賞早期報紙在爭取公共輿論自由空間的政治功能，把資產階級公共領域的衰落歸咎於新聞傳媒的大規模商業化。不過，在《在事實與規范之間》一書中，他修訂了對公共領域的認識，把公共領域看做“作為一種用來交流信息和觀點的網絡”，大眾傳媒在此有不可替代的積極作用，有助於生成“有關特定話題的公共意見”。一言以蔽之，大眾傳媒作為社會公共意見的表達平台和交流途徑，實現協商民主所倡導的公民主體間的理性話語交往。

新醫改的政策制定過程，即為我們理解中國情境下的協商民主的實現可能提供了一個生動的個案。在大眾傳媒這一平台，民意表達與政府政策形成有機互動，共同影響著新醫改政策的最終出台。本文的任務即是理解這一過程是如何發生的，哪些因素驅動了這一過程？

本文將採取質化方法對上述問題展開分析。質化方法主要包括三個方面的內容：對新聞報道的文本分析和話語分析﹔對相關人員的深入訪談，包括：媒體從業者、不同學科的專家學者、醫務人員、醫藥廠商以及銷售商、行政官員﹔對於有關行業期刊的文檔分析。力圖通過對多方面資料的分析來呈現這個傳播過程。

本文將選取四家報紙來開展研究，它們分別是：《人民日報》（簡稱《人民》）、《京華時報》（簡稱《京華》）、《中國青年報》（簡稱《中青》）以及《經濟觀察報》（簡稱《經觀》）。選擇這四份報紙的理由如下：一，力求盡可能地覆蓋新聞傳媒的不同類別﹔二，這四份報紙在醫療體制改革報道中表現活躍，其報道往往為其他新聞記者設置“新聞鼻”，報道議題以及內容比較容易得到其他報紙或網站的大量轉載，通過對它們的考察，基本能夠把握新醫改的整體傳播過程。

二、政策協商過程：新聞報道與公共決策的關聯互動

新醫改，從政策議題的提出到正式方案的出台，前后歷時近四年之久。在這一過程中，新聞報道與公共決策形成了一定的關聯互動：在大眾傳媒這一特定的平台上，圍繞醫改的多元意見得到表達，並展開了廣泛深入的公共討論。意味深長的是，這些社會意見和公共表達並沒有僅僅局限於媒介議程，而是得到了中央政府及其職能部門在政策上的相應行動，這些行動並進一步通過新聞報道廣泛傳播。簡言之，新醫改的決策制定過程顯示出基於社會民意進行決策的特征。這一過程大致可以分為以下三個階段（具體見表一）。

第一階段（2005.6-2006.10）：新醫改政策議題的提出，從媒介議程到政策議程。

2005年6月20日，以《中青》、《經觀》為代表，大眾傳媒上開始出現對於醫療體制改革市場化取向的質疑報道。7月29日，《中青》刊發了7篇組合報道，其中，題為“中國醫改不成功”的報道嚴詞批評醫改“基本失敗”，並把失敗原因歸結於“市場化的改革路線”，報道最后提出“醫療體制改革期待變革”的政策議題。這篇報道在社會中產生的深遠影響有二：一是，把公眾視線開始聚焦於醫改的方向選擇這一重大問題上。報道刊發后得到各類報紙、門戶網站、廣播電視等眾多媒體的廣泛、連續轉載，並引發媒體紛紛跟進醫改報道，“醫改不成功”、呼喚新醫改迅速成為社會共識。二是，就醫療體制改革未來何去何從展開了激烈的辯駁。在醫改失敗的問題根源及解決途徑上，形成了觀點尖銳沖突的兩派意見：“政府主導派”與“市場主導派”。這些討論直接觸及改革的“路線之爭”，同時會同大量披露醫療行業負面情況的新聞報道，共同形成對醫療制度以及國家公共服務職能的批評奏鳴曲。

批評奏鳴曲持續一年多后，終於有效地轉為中央政府的政策議程。這突出地表現在，2006年9月集合中央11個部委之力的新醫改協調小組正式宣告成立，其后國家發改委在其網站上開辟“我為醫藥衛生體制改革建言獻策”專欄。10月11日，《中共中央關於構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》通過，提出堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任。10月23日，在中央政治局的第三十五次集體學習會議上，國家最高領導人胡錦濤發表正式講話，“強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務”。至此，大眾傳媒上新醫改的方向之爭隨著中央政府政策基調的確定而告一段落。

在這一階段，大眾傳媒上對於醫改的討論，扮演了“政策議題提出者”之角色。中國醫療體制改革的路程一直充滿爭議，但這些爭論基本都限於行政官僚體系的“內部討論”，社會公眾被排斥在外。1983年醫改啟動之初，衛生部內部就存在著“是否走市場化”的分歧，1993年爭議集中爆發，並送達最高決策者。但其后“市場化”的改革思路依然佔主導地位，2000年后各地方紛紛出現“賣醫院”的景象而達致高潮。2003年突如其來的非典事件引發中央行政高管對公共衛生體系漏洞的反思，同時2004年底據稱有近百億元民營和外資將介入中國近百家的醫院改制工作，醫改的又一場市場化盛宴似乎已然來臨。僅限於在行政體系的內部交鋒在2005年發生了根本逆轉。因為大眾傳媒的報道，發生在行政體制內部的反思、批評與爭論開始進入公眾的視線，醫改的內部人爭議由此開始轉向社會公眾共同參與的公共商議，並成功影響著中央政府政策議程的設置。

在美國政治學家巴查赫（Peter Bachrach）和巴熱茲（Morton Baratz）看來，這是政治權力中非常重要的一面。兩位研究者在題為“權力的兩方面”論文中提出，能否影響決策過程固然是權力的一面，能否影響議事日程的設置則是權力更重要的另一面。香港政治學者王紹光把這一論點運用於對中國問題的分析，通過考察民眾關心的問題是否被提上決策者的議事日程，認為中國公共政策議程設置模式已發生巨大變化，並因而提出，公共政策的議程設置應該是考量中國政治制度運作的一個重要視角。

第二階段（2006.10-2008.10）：對新醫改備選方案的持續追問，到意見征求稿的出台。在這一階段中，新聞報道主要聚焦於兩大議題：一是新醫改備選方案的具體內容及其出台時間﹔二是新醫改政策方案的程序正當性問題。

醫改協調小組成立后，委托國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、世界銀行、世界衛生組織以及麥肯錫等6家研究機構進行獨立、平行研究，意在利用社會力量為決策提供參考。6家機構的方案動態由此成為新聞報道的追蹤內容。此外，其他研究機構和研究者同樣活躍在大眾傳媒上，他們通過大眾傳媒發表見解闡述觀點，不僅成為對醫改備選方案評判的中堅力量，同時還擴大了新醫改決策備選方案的范圍。2007年底，上交給醫改協調小組的備選方案已經從原來6套增至10套。如北京師范大學方案在上交之前，其核心內容已經通過大眾傳媒公布於眾。主要負責人顧昕教授廣泛接受媒體採訪，表達了實現“全民醫保”的設想，同時也在大眾傳媒上引發了關於“中國醫改要學誰”的四國模式之爭。概言之，第一階段的“政府主導”與“市場主導”的方向之爭在這一階段則轉化成為在操作層面“補供方”還是“補需方”的辯駁。

新醫改政策方案的程序正當性問題成為另一極其重要的媒介議程。對於新醫改程序正當性問題的討論主要通過以下三個方面進行：一是批評備選方案的不公開。二是批評民間機構缺席新醫改備選方案。醫改協調小組委托的6家機構以及后來進入備選方案的四家機構，涵蓋政府智庫、學術機構、國際組織以及私營咨詢機構，但卻缺乏民間機構的身影。三是呼吁新醫改政策制定中的公民參與。建議備選方案要及時公之於眾，開放給社會公眾充分參與討論，有許多報道把上一輪醫改的不成功歸因於“決策的民主程序缺失所致”。

上述媒介議程在不同程度上得到了行政機構的回應。最為突出的是，改變了以往公共政策由行政體系內部主導、並平衡各部門利益的決策模式，而是在備選方案階段開始吸納多種社會力量參與，顯示出新醫改在決策過程中的開放性。此外，對於決策程序正當性問題，行政權力也給予了不同程度的回應。如2007年3月，時任衛生部副部長陳嘯宏面向媒體表示將採取公示等方式廣泛聽取意見。2008年兩會期間，衛生部部長陳竺、黨組書記高強都面對媒體表態新醫改方案一定會公開征詢意見。2008年4月，溫家寶總理主持召開深化醫藥衛生體制改革工作座談會，22名與會者以普通民眾為主，溫並表態，將適時公開征求全國人民的意見。2008年9月10日，在國務院常務會議上，正式決定向社會廣泛公開征求意見。 10月14日，《關於深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》在發改委網站上全文發布，向全社會公開征求意見，歷時一月。

第三階段（2008.10-2009.4）：對於新醫改征求意見稿的評價到新醫改方案的正式出台。

這一階段的新聞報道主要圍繞著新醫改征求意見稿的具體內容而展開，主要包含三大塊媒介議程：一是意見征求稿的艱澀難懂。二是對於意見征求稿具體方案的解讀和爭議。三是對意見征詢行動的贊許。公眾高漲的議政熱情，民眾發表意見數字的遞增以及民眾的具體意見均成為新聞報道的重要內容，從而為新醫改的意見征詢行動提供事實上的正面注腳。

行政部門對於新聞報道同樣做出了積極的反應。對媒體關於意見稿艱澀難懂的質疑，衛生部部長陳竺10月20日回應“想用所有的人都聽得懂的語言說一下中國醫改近期的五項目標”，而發改委和衛生部的官員則解釋意見稿只是綱領性文件，將刊出“醫改問答”等文本。2009年4月7日《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》以及《國務院關於印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》公開發布。次日，發改委和衛生部官員即召開新聞發布會，對兩個文件進行詳細解釋。從最終方案來看，征詢期間共收到社會公眾35929件建議，意見稿經過190余處修改，最終形成正式文件。

三、共識與商討：批判性話語社區的建立

醫藥衛生體制改革是一個全球性的難解課題，牽涉的社會利益群體眾多。在價值多元和利益高度分化的當今中國社會，這場發生在大眾傳媒話語空間的公共商討為何得以持續四年之久並引發中央政府的高度關注？這一問題實質上關涉大眾傳媒在報道這一問題時所持有的價值立場。許紀霖認為，在利益多元化社會，參與者加入公共討論的價值立場非常重要。在社會現實中每個人都懷有不同的利益訴求和價值取向，隻有他們能夠以公眾的身份--超越其單純利益訴求和自身價值立場、反映的是公共利益和共同利益--而不是個人的身份，參與商討，討論才是合法和正當的。在新醫改政策制定這一個案中，“民間/社會立場”貫穿於新聞報道的始終。正是以此立場為出發點，社會各主體既達成了某種程度上的共識，又對於一些根本問題進行了廣泛深入的商討。

按照國家與社會的二元區分法，當代國家包括政治社會和市民社會兩個部分，政治社會相當於國家/政府等權力執行機關，市民社會主要指經濟活動的共同體，他們以一系列的市場規則聯結起來，有其獨立活動的領域和規律。國家行政權力的擴張勢必將侵蝕社會領域，個人權利是抵擋國家公權肆意干涉的最后屏障，因此必須捍衛和倡導民間/社會之“私權”。“民間/社會立場”主要是相對於強大的國家行政公權而言，它提倡以民間/社會而非國家/政府的立場來報導和詮釋新聞事件，或發表評論。這一立場的理論傳承來自以哈耶克為代表的自由主義的政治哲學立場，強烈地表現出對國家機器作為"公權"的不信任和抗拒，同時對民間/社會之“私權”的捍衛和倡導。

在新醫改政策制定這四年的報道中，對民間/社會權利的捍衛集中表現為：對國民健康福祉的共同關懷。這一關懷在規范意義上和“公民權利”以及“公平”、“正義”的目標相一致，並且在新醫改議題提出之初就得以確立。對醫療體制改革的批評集中於“醫療服務的社會公平性差”以及“醫療服務的公正性下降”兩個主要問題，而這兩個問題涉及的不僅僅是社會民眾能否看得起病的具體事宜，更是對改革本身所奉行的基本價值之質疑與批評。圍繞新醫改決策過程所能達成的共識正是源於對一些共同利益以及基本價值的追求。改善社會公眾的健康福祉是新聞性報道以及言論性報道所追求的共同利益，其基本價值立場就是對改革過程“公平與公正”的訴求，其核心是，確保將有限的醫療資源的分配向弱勢群體傾斜，而不為強勢群體所侵佔。正是在上述公共利益和基本價值的基礎上，新聞報道中的各表達主體達成了驚人的一致：犀利批評醫改的失敗現狀，新醫改政策議題旋即成為重要的媒介議程。盡管對於新醫改的改革取向以及具體的方案選擇等問題形成了激烈的爭辯，並分化成“政府主導”與“市場主導”兩大陣營，但正因為具有了對社會公眾健康福祉的共同關懷，意見表達者仍然能在巨大的分歧中形成對話，並就政府應加大對醫療行業的總體投入、提高新醫改決策過程中的民眾參與等問題達成共識。同時也可以對於優先建設城鄉醫療保障制度、確保公共衛生的公益性等爭議性問題達成彼此同情性的理解。

意見表達者之間既達成了廣泛的共識，也進行了深入的商討。在第一階段，對醫改“不成功”的判斷及由此提出的新醫改政策議題在媒體上被廣泛地接受。但圍繞“醫改為什麼不成功”的原因及其對策方案卻存在著巨大的分歧並發生了激烈的論辯。“市場主導”派認為，大量問題的根本症結在於醫療行業的高度壟斷性，國家權力仍然是配置醫療資源的支配性力量，是“看得見的腳” 干擾了“看不見的手”，唯一解決的途徑是將公共衛生和醫療行業兩分開，在醫療領域推行徹底的市場化，以實現“自由主義的機會平等和程序正義”。“政府主導”派則強調醫療行業的特殊公益性，批評在醫療體制改革以及醫療資源的再分配過程中，少數人群成為最大得益者，而普通民眾成為“被剝奪的犧牲品”，目前醫療機構的市場化傾向完全錯誤，因此必須強化政府職能，由國家全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。2006年10月中央政府正式表態要“強化責任，堅持公共醫療衛生的公益性質”，媒體普遍解讀為“政府主導派”勝出。但商討並未就此終結，而是在第二階段從“路線之爭”轉向強化政府責任前提下的“市場角色與政府職責如何安排”的具體討論，在對備選方案的追蹤過程中，補供方還是補需方的問題再次引發了廣泛的討論。“政府主導派”之核心主張“醫療服務市場常常是越競爭越貴”和“市場主導派”之核心主張“醫療改革讓市場更好地發揮作用”常常並列、醒目地出現在報紙的版面上。在熱烈的輿論商討中，中央政府亦採取了謹慎推進新醫改決策之工作思路，這表現在擴大醫改備選方案的征詢范圍﹔由國務院副總理出任領導小組，以試點方式探索建設全國城鎮居民醫療保險﹔召開東、中、西部等座談會，多方聽取對試點方案的意見﹔國務院正副總理把各方代表特別是普通民眾請進中南海聽取他們的意見﹔新醫改意見征求稿面向社會公開征詢意見一月有余，等等。

共識的達成及商討的展開往往是在“批評”這一主要基調下，在大眾傳媒上宛如形成了一個批判性的話語社區，從政策議題的提出，直至政策方案的最終形成。中國新聞事業是黨和政府的“耳目喉舌”，新聞媒體對政府政策的報道通常立足於“執行”層面，即，著眼於政策出台后的“宣導”，負責向社會公眾傳達、解釋黨和政府的方針政策，以及報道各地的政策執行情況。但在新醫改個案中，報道的重點已經前置，由政策發布轉向政策制定--提出政策問題、披露政策問題、以及問題之緣由追蹤成為報道的重點議題。與“宣導”模式對應，我們姑且將其概括為“問題”模式。“問題”報道模式，以披露政策問題為主，同時注重分析問題的成因，對政策制度持批判、質疑態度。因為政策制定與公共權力職權范圍息息相關，因此往往引發對政府行政職能和行政職責的追問。最先發起對醫改市場化路徑質疑的兩篇報道為醫改的評價奠定了基調。題為“市場化不是改革方向，我國醫改悄然轉舵？”報道在大眾傳媒上首開對於醫改市場化路徑的質疑，犀利批評“看病貴、看病難現象，根源在於醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率低”﹔而“不成功”的報道批評則更尖銳：“市場化的改革走向造成了醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下兩大消極后果，從總體上看，改革是不成功的”。兩篇報道的批評視野都直指醫療服務的公平性和政府效率低下問題。

單純的個體利益受到損害並不足以引起全社會的普遍不滿，隻有當這種行為違反了普遍所認為的公正准則時才容易引發社會的廣泛批評。也正是從這一點出發，其后媒體上出現對醫改更嚴厲的批評，如醫改是“一場隻有輸者的戰爭”，是政府“權大責小”、“棄責爭利”所引發的公共服務危機。強大的批評意見形成了高度的共鳴，新醫改由此成為重要的媒介議程。第二階段中對於新醫改備選方案的透明度、醫改決策的程序性民主問題，第三階段中對於新醫改意見征求稿的艱深晦澀等問題都進行了廣泛的批評。在近四年的文本中，醫療資源的配置不當、行政部門職責不當的反思、醫保制度的缺失、醫療服務機構的偏差以及醫藥制度的畸形等等均成為重要的媒介議題。與此同時，醫患糾紛、醫患關系、弱勢群體就醫困窘、醫療服務價格爭議、醫藥商業賄賂、民營醫院亂象、重大醫藥事件等也成為報道的焦點。這些報道從微觀層面揭示、披露了醫療行業亂象紛爭的大量問題，匯同上述制度性批判共同形成了對於醫改和新醫改決策的多重批評奏鳴曲。

四、具有中國特色的協商方式：代言性表達與象征性表達的合力

在目前中國政治制度安排中，決策體制一個遭受廣泛詬病的弊端是，過於強調縱向的決策權以及決策過程的不開放導致普通公民難以參與公共政策的制定過程。新醫改政策制定的民主化探索正是從突破決策信息不透明這一點入手，政策圈內人、專家學者、新聞從業者持有“改善國民健康福祉”的共同關懷，立足公共利益，為民眾代言。普通公民從維護自身權益利益出發，登上媒體舞台成為新聞故事的主角。由此形成具有中國特色的協商方式：代言性表達與象征性表達產生輿論合力，共同參與新醫改的政策制定過程。

大量的傳播學研究發現，媒介議程的形成往往是新聞傳媒和消息來源相互作用的結果。美國著名社會學家郝伯特·甘斯把消息來源稱為“社會行動者”，消息來源有可能是被動的，因為源自新聞記者主動搜索、採集新聞之需要。但更重要的是，消息來源具有能動性，他們競相接近媒體，通過主動提供信息給新聞媒體，在公共話語空間展開競爭，勝出者可進而獲得主導意識形態上的影響力。在本個案中，普通公民主動接近媒體、表達利益訴求﹔專家學者以及新聞從業者從公共利益出發，理性表達、積極商討﹔政策圈內人雖然囿於身份的限制缺乏公開理性爭辯的激情，但有些人士敢於為了公眾利益披露信息。這四類人群，作為不同類型的意見表達主體，在政策協商過程中扮演不同的角色。

政策圈內人扮演了“首要界定者”之角色。他們來自政治體制內，屬於行政體系內部的官員。但其身份又多少有些特殊，有的是已經離任的高級官員，有的屬於“半官半學”，有的來自在我國政治體制內承擔一定民意表達職能的政協和人大。作為決策內部人士，對醫改政策信息的了解程度要遠遠超過體制外的社會公眾，但他們持有“民間/社會”立場，為了公共利益敢於披露信息。供職於國務院發展研究中心的葛延風曾這樣表述其人文關懷：

“在90年代，我們曾經提出一個目標，當時已經寫進黨中央、國務院的很多文件，而且我們在一些國際機構的國際宣言當中鄭重承諾，2000年我們人人享有初級衛生保健。最近我們把這個目標的實現時間又推遲了10年，2010年人人享有基本衛生保健。我希望這個目標的實現日期不要再往后推十年”。

來自政策圈內的意見不僅構成了對醫改的批評性論述，在某種意義上還成為政策商討的發起者。文化學派論者Hall認為，社會中享有權力者才是意義的決定者，新聞媒體沒有獨自建構社會真實的力量，“有權者或社會階層地位較高者容易成為社會議題的首要界定者”。在大眾傳媒上首次質疑醫改市場化路徑的 “轉舵”報道，其重要消息來源就是衛生部政策司司長劉新明﹔在社會中引起更大反響的“不成功”系列報道，其唯一消息來源是國務院發展研究中心研究員葛延風。劉和葛把醫改失敗的原因歸結於市場化的改革方向，並提出“政府主導”的對策建議引發了許多學者的贊同或是質疑。“政府主導”抑或是“市場主導”的爭議與辯駁旋即在大眾傳媒上展開。葛成為“首要界定者”的權力來自於行政權力的權威和專業學識的權威兩個方面。從行政權威來看，其供職於國務院發展研究中心社會發展研究部，擔任副部長的行政職務。該發展中心隸屬國務院，屬於中央政府的重要“智囊機構”，為中央政府提供決策咨詢，在政治行政體系中佔據核心位置。從專業學識權威來看，其是國務院發展研究中心研究員，專注於社會保障、醫改、教育與科技等領域的政策研究，享有“國務院特殊津貼”，擔當“中國醫療衛生體制改革”課題研究組組長，該課題由世界衛生組織和英國國際發展部共同資助。2007年葛再次獨家授權《中青》發布課題組對新醫改方案的具體建議，成為“政府主導派”的重要人物之一。

專家學者成為政策協商過程中的中堅力量。在當下中國社會中，大多數專家學者仍然佔據國家或體制內的位置，知識場域仍然附屬於國家權力場域，其獨立性遠遠沒有確立。但這並不意味著當下的知識界完全是國家權力的附庸。事實上，90年代以來專業主義在知識領域的興起既在很大程度上消解了“政治干涉”，又依靠其“學理性”獲得了有別於政治話語的權威正當性。正如曼海姆的斷言，現代知識分子以“說理”獲得“權力”。在這個意義上，專家學者所擁有的專業知識的相對獨立性，顯示了其獨立於國家/政府的特征。有些學者據此認為，專家學者的表達最能夠喚起社會公正公平，也是保護各個不同利益群體的重要渠道。此外，當代公共問題涉及的專業領域往往比較復雜，公共領域需要專業知識上的權威---專業權威的分析判斷和資訊提供可以為一般公眾深入了解問題性質並作出自己的理性判斷，提供可能性條件。因此專家學者參與公共討論的優勢在於其所具有的專業文化資本，即專業領域的智識權威，“當知識分子一旦將這樣的專業知識放到廣闊的背景或社會背景加以考慮，闡釋其內在的價值和意義，並以此為背景反思社會公共問題，這就從專業走向了公共，專業領域的權威就轉變為公共領域的權威”。以上兩個因素，保証了專家學者既有公開論辯的激情，又有深入討論的理性，從而推動政策協商的深入展開。他們不僅成為新聞報道的主要消息來源，廣泛接受媒體的專訪和獨家報道﹔並且在報紙上直接表達意見，撰寫大量專欄文章，把研究報告授權媒體發表。公共立場和共有關懷促使他們具有對醫改現狀強烈批判的共識﹔另一方面，專業化的知識又賦予了他們對醫改失敗成因以及今后對策的不同見解，並因此產生觀點上的分化：形成 “市場主導” 與“政府主導”兩大陣營。例如，北京大學中國研究中心李玲教授從衛生經濟學角度闡述“醫療改革必須由政府主導”的觀點﹔而供職於同一中心、她的同事周其仁教授，卻得出了完全相反的意見，成為“市場主導”的領軍人物。

同樣活躍的還有新聞從業者及其媒體。他們對於政策協商的貢獻主要有兩個方面：一是，作為信息傳播的專業人員，努力挖掘新聞事實以及背后的真相，向社會大眾呈現與醫改相關的多維度的事實。二是，作為意見聚合的平台，努力匯集不同利益群體的觀點，特別注重呈現從公共利益出發、具有公共關懷的意見表達。例如，《中青》如此交代報紙為何從醫改的路徑之爭報道轉向醫院改革報道的編輯思路：

“我們發現，就醫改問題，爭論各方已經開始偏離主體，進入完全的理念之爭--有人認為市場化是方向，有人懷念過去的政府完全包辦，有人贊成政府主導市場為輔。本來難明就裡的公眾，是越來越糊涂了。就連衛生部長高強也在今年兩會上對記者說，‘能不能來點具體建議’”﹔“究竟，哪一種模式更適合當前的中國？或者，不同地區應該有不同的醫改模式？本報將陸續推出系列調查，並請國內長期從事醫政和醫院管理工作、長期研究醫療體制改革的著名專家學者撰寫評論文章，供讀者判斷，給決策者參考”。

本文所討論的四家媒體在此間的作用各有側重：《中青》、《經觀》成為推進政策協商的重要平台，前者是“政府主導”派的主要表達場域，后者是“市場主導”派的主要表達場域﹔《京華》在醫療服務信息和醫藥事件報道中尤為突出，成為普通民眾表達的重要平台﹔《人民》則是中央權威政策的率先發布者，新醫改成為中央政府政策議程、新醫改意見征求稿以及正式方案均通過《人民》首發。

普通民眾往往以維護個人利益方式參與進來。普通民眾雖然也主動向媒體投稿表達意見，但更多是以作為新聞報道的消息來源、維護其基本權益的方式參與到政策協商中來。許多報道尤其是醫患糾紛、醫療事件類的報道往往是普通公民主動尋找媒體的結果。同時，報紙積極開辟信源，開設“熱線電話”，在客觀上為一般民眾尋找媒體、提供信息、建構議題提供了途徑和便捷。另外，一些重大的醫療衛生事件，也常常是消息來源主動向媒體提供信息才得以報道。在中國特殊的新聞體制中，個人向新聞傳媒主動提供信息未必能夠獲得“政治權力”，但至少可以獲得公開表達其利益訴求的一個途徑。尤其是在政府行政職能和中國社會保障制度不健全不完善的情形下，新聞傳媒往往被有些弱勢群體看做類似政府的第二“信訪部門”，他們希望自己的議題能夠成為媒體的報道，借助輿論以及新聞傳媒的政治影響力來幫助解決他們的問題。在這個層面上，新聞傳媒成為個人維權的手段。

在報道中，媒體主要採用的是“悲情敘事”式的新聞敘述方法。消息來源往往以受難者或以受害者的形象出現，講述其在求醫問藥過程中所遭受的痛苦經歷，從而成為新聞故事的主角。“悲情敘事”新聞模式往往具有類似的情節：患者或因缺乏醫療保障而導致無法正常就醫並因此加重身體的損害﹔或因醫療機構操作不當引致對患者身體、財產上的損害甚至導致生命傷亡。在這樣的報道敘事方式中，行政官方的不作為，以及醫療機構往往成為傷害事件的施行者，而患者及其親屬則承擔了事件的后果成為受害者。這一敘事方式容易激發閱讀者對受難者/受害者的同情、通過情感化的方式來讓讀者獲得對現行醫改制度存在問題和不足的“熱認知”，從而在形塑社會意見方面具有理性分析的言論性報道所無可比擬的優勢。“悲情敘事”式的新聞報道旨在描述一件事情或一樁糾紛，對醫療行業許多負面情況的披露，間接反映了我國醫療制度中正面臨的許多嚴重問題，從而與制度批判性報道形成呼應。另外，從總體看，當此類報道頻繁出現並且成為一種相對固定的新聞實踐方式、在報紙版面佔據經常性位置時，批評的指向便不再僅僅限於針對某些具體行為或具體現象，而是形成了批評制度的一種象征性表達。

五、討論：大眾傳媒上的政策協商之可能與未來

這場以大眾傳媒為中介的意見表達與政策協商何以可能？它既有偶發特質，又有歷史必然性。新聞從來不是隔絕於社會各系統之外的獨立產物，而是集中體現著國家、社會、市場以及新聞專業文化四重邏輯的交光互影。

從國家政治管控看。就中國大眾傳媒賴以生存的制度環境而言，可以用“宏觀激勵、微觀約束”來加以概括。所謂“宏觀激勵”，指的是從總體上來說，營建開放、有效的新聞傳播體制，特別是強調輿論監督對社會發展的制衡力量。中共第十三次代表大會，首次提出“重大情況讓人民知道，重大問題經人民討論”，新聞傳媒賦有公開傳播信息、尤其是各類政務信息的職責自此得以明確。其后，歷次黨的代表大會均提出，要積極發揮輿論監督的力量，並且把輿論監督和司法、行政監督並列為同樣重要的監督手段。所謂“微觀約束”，指的是從具體行業管理上以及具體的新聞產制過程，對媒體組織進行全方位的控制和當性和合法性。這一批評空間約束，主要通過“宣傳管理”而實現，突出地表現在對許多領域乃至具體到每一則報道的限制性播出。顯然，宏觀上對新聞傳播體制的激勵與微觀上對新聞報道的約束構成強烈悖論。這種悖論的存在，既為媒體組織在新聞實踐中突破微觀約束提供了可能，又為可能的突破提供了意識形態上的正確，並因中央政府提出“加強執政能力建設”以及“關注民生”而在新聞實踐中得以落實。在本個案中，醫改議題的“重大民生性質”首先保証了新聞報道的“政治正確性”。其次，新醫改政策報道的延續和展開是在中宣部“不表態”的背景下展開的。此外，政策圈內人作為主要消息來源，也是消除批評報道在意識形態上制約的一種有效策略。

從社會的能動性看。在本個案中，社會的能動性集中表現為對於民間/社會健康權利的捍衛，秉持對於“改善國民健康福祉”的共同關懷，突破了行政官方利益佔絕對壟斷性消息來源的模式。政策圈內人、專家學者以及新聞從業者從公共利益出發，依托各自不同的話語資源優勢，積極為民眾代言。一些具有良知的政策圈內人了解政策內幕，勇於把對醫改的重要批評性意見公之於眾﹔專家學者既擁有專業知識的相對獨立性，又具有知識分子本質特征的公共性，推進政策協商的開展﹔新聞從業者從新聞事實出發，憑借事實、道義以及形而上的普遍知識披露事實、參與商討。普通公民從維護自身權益出發，主動接近媒體成為新聞故事的主角。可以說，社會主體的能動性是這個傳播過程得以開始和推進的關鍵。

從市場作用力看。市場化已經成為驅使中國大陸大眾傳媒發生巨大變化的一個重要結構性因素，本個案正是在傳媒市場化的背景下形成的。市場化對媒體上的政策協商具有復雜的雙面影響：既具有建設性的一面，也具有抑制的一面。從建設性方面看。市場化所提倡的重視“受眾需要”之理念促使媒體組織開始重新理解新聞報道，其核心特征突出表現為在保証政治正確性的前提下，開始將報道的視角由國家轉向民間，在新聞實踐上力圖打破行政官方之壟斷信源，轉而採取民間/社會的報道立場。從抑制性方面看，突出表現為限制了商討的參與度。關於新醫改政策制定的商議在某種程度上成為精英們的盛宴，普通民眾的參與往往流於個體和感性層面。如《京華》作為普通民眾主要的表達平台，“信息匱乏”現象嚴重。在表達方式上，報道所傳遞的信息往往強調感性而忽視理性，追求趣味性而忽略了嚴肅的思考，追求對突發事件宣泄的快感而忽略了對制度層面的冷靜反思﹔在表達范圍上，過於集中在與普通人群生活密切相關、為社會大眾直接感知的領域，如對於醫療糾紛的披露，而新醫改方向爭議、備選方案等等重要問題幾乎略去不提。

從新聞專業文化看。在“宏觀激勵、微觀約束”的制度環境中，特別是宣傳部門對新聞報道的限制性管理方式，使得中國傳媒的新聞實踐過程始終貫穿著復雜性與不確定性，新聞從業人員往往依靠“臨場發揮的表演”，新聞報道的表現取決於媒體組織和新聞從業者的能動性，形成具有中國特色的新聞專業文化--把媒體角色理解為“參與者”，這一論述明顯有別於現有官方意識形態話語規則，后者強調傳媒的“工具”性質--顯露了他們正在逐漸生成對於新聞專業的理解，並在活生生的新聞實踐中加以貫徹：重視信息的傳遞，報道視野從官方轉向民間，注重採用“民間/社會”的報道立場，重視輿論監督，用事實說話。新聞專業主義既有來自中國文化“濟世情懷”的傳承，又有來自西方新聞專業文化“客觀、批判”精神的影響。但與西方新聞專業主義所強調的與國家/政府“對立”的角色不同，“參與者”是以在國家體制內生存為前提，強調批判的“建設性”和“實用性”，即針對改革問題，而非反對改革﹔針對執政問題，而非執政合法性。“幫忙不添亂”可謂是新聞從業者對這一角色的生動表述。因此，盡管在報道立場上採取“民間/社會”的視野，在報道形式上表現為質疑或批評，但在本質上仍然出於對政府改善行政治理能力的訴求，由此成為中央政府“治道變革”的一個重要構成。

因此，中國大眾傳媒上的政策協商之未來，將取決於上述四個因素的共同發展。