從“疾病治療”到“健康維持”：老齡化社會健康服務模式轉型

　　醫改的最終目標不應僅是解決治療領域的具體問題，更應致力於健康服務模式的整體轉型，即從過去的“疾病治療”模式向“健康維持”模式轉變。

　　我國已於2000年進入老齡化社會，且老齡化程度正在快速加深。這一人口結構的變化必然對社會產生深刻影響，對健康服務體系的影響尤為突出。

　　人口結構老齡化致醫療消費劇增

　　從結構上看，健康服務資源要根據人口結構的變化作出調整，更多的資源應用於滿足老年人的需求﹔從數量上看，由於老年人對健康服務的需求較大，所以健康服務資源的投入量要大大增加。

　　人口結構老齡化給健康服務體系帶來的經濟壓力，有可能會進一步影響到整個社會的可持續發展。老齡化的到來意味著能夠創造直接生產價值的人口比例減少，單純消費社會資源的人口比例增加，使得社會資源分配壓力劇增。而對於老年人來說，最主要的消費當屬醫療消費，因而導致大部分本可用於社會經濟建設與發展的經濟資源不得不用於醫療服務。也就是說，在一個老齡化社會，有可能因為老年人醫療消費的龐大支出，影響社會可持續發展。從全球范圍看，20世紀80年代以來，進入老齡化的發達國家無不把“控制醫療費用”作為衛生改革的核心。

　　由此可以看出，老齡化社會對健康服務體系的要求主要體現在下述兩個方面：一是在“以人為本”的發展觀下，健康服務要滿足日益增加的老年人的健康需求﹔二是對社會成員健康需求的滿足不能以犧牲經濟和社會的可持續發展為代價，即要充分提高健康服務資源使用的針對性和效率。

　　提到“滿足需求”，人們的第一反應往往是大量的資源投入，這與“費用控制”是矛盾的。縱觀發達國家的衛生改革，其中有很多“顧此失彼”的失敗教訓，也有將兩者兼顧的成功實踐。已有經驗和教訓表明，影響健康服務體系和整個社會可持續發展的並不是老齡化本身，而是採取怎樣的應對措施。在這方面，日本經驗堪稱典范。

　　日本經驗：公共衛生轉向預防保健和護理

　　日本在1970年進入老齡化社會，目前，日本60歲以上人口比例已接近30%，是世界上老齡化程度最嚴重的國家之一。在如此沉重的老齡化壓力下，日本及時調整了健康服務模式，其改革主要集中在以下兩個方面。

　　一是注重預防保健。日本政府認為，中年期的健康維持會對老年的健康產生巨大影響，因此將應對生活習慣病的綜合對策作為重點干預手段，主張公共衛生的重點不再是具體疾病的預防，而是對不良生活習慣的干預。之后，這一觀念逐步強化，並於2008年開始引入由醫療保險運營機構實施的體檢及保健指導制度。這種針對生活習慣病的綜合干預，短期效果不一定十分顯著，但是從中長期來看會成為延長健康壽命、減少醫療費用的關鍵手段，正所謂“控制衛生費用的最有效方法是保持大眾健康”。

　　二是強調護理。日本曾出現過“並非需要治療僅因需要接受照顧而住院”的現象，被稱為“社會性住院”，這一現象導致醫療費用激增。為了應對這一問題，日本一方面集中建設了一批與居家養老相配套的社會性護理服務設施，增加家庭服務員數量，實現“老年醫療模式”向“護理模式”的轉型﹔另一方面開始實施針對老年照顧的“護理保險制度”，以保險的形式解決老年人長期照護的籌資問題。這樣老年人對醫院住院服務的利用大大減少，衛生費用也得到了有效控制。

　　正是因為實施了上述改革，日本在快速老齡化和老齡化程度非常高的雙重壓力下，人口各項健康指標均居於全球首位，而且衛生費用也得到了有效控制。日本的衛生總費用佔GDP的比例以及人均衛生費用都低於高收入國家的平均水平。也就是說，日本在高度老齡化的社會背景下，維持了一個高公平性、高效率和可持續發展的衛生體系。

　　事實上，日本應對老齡化的衛生改革之所以成效卓著，是因為其充分認識到了老齡化社會健康需求的轉變。在老齡化社會到來之前，人均期望壽命較低，整個社會的疾病譜（disease spectrum）基本上是以急性病、外傷、傳染病為主，因此醫院治療是健康服務的核心﹔但是隨著人均期望壽命的延長，慢性病風險隨之增加，慢性病在很大程度上與生活習慣有關，同時大多數慢性病是不可能完全治愈的，需要長期治療，這兩個特點決定了更有效的健康服務不是疾病治療，而是以改善生活習慣為核心的慢性病預防以及對慢性病患者的病情監控。此外，對於老年人來說，隨著生理功能的弱化，失能的發生率也遠高於其他人群，因而產生對中低強度護理保健服務以及相關生活服務的需求，這類服務也就是通常所說的長期照護。因此，日本醫療衛生系統及時調整了服務重點，通過建立包括個人預防、醫院治療、居家護理等在內的適應老齡化社會的醫療健康服務體系，取得了令人滿意的成績。

　　日本的經驗告訴我們，盡管老齡化的到來對健康方面的財政支出造成巨大壓力，成本控制和改善服務兩個目標之間也經常存在沖突，但是對預防保健和長期照護服務的投入可以有效減少對昂貴且不適用的住院服務的濫用，在更好地滿足了社會成員健康需求的同時，反而使衛生費用獲得了一定程度的控制。

　　中國：從“坐堂行醫”到“走向社區和家庭”

　　進入21世紀以來，隨著“和諧社會”的提出，我國各級政府對民生事業日益重視，對衛生的財政投入逐年加大﹔但另一方面，健康服務離社會大眾的健康需求還是有很大差距，並沒有根據老齡化社會的特點作出針對性設計。

　　首先，就衛生籌資來說，盡管我國已經建立起覆蓋全民的醫療保險框架，且保障標准逐年提高，但是現有的醫療保險都是以“大病補償”為主，而在國家層面並沒有建立針對長期照護的財政投入機制，全國大部分地區都沒有這方面的財政投入。這不僅不能滿足老年人的健康需求，還會鼓勵相對昂貴的住院服務過度使用。因此可以預見，隨著老齡化程度的加深，未來住院費用和衛生總費用必然大幅上升，對健康服務體系的可持續性構成威脅。

　　其次，目前健康服務的提供方式也不適應人口結構和疾病譜的變化。盡管衛生部將“公共衛生服務均等化”作為醫改重點之一，也開始採取財政購買公共服務的方式解決籌資問題，但是從我們調查的情況看，在服務方式上並沒有實質性突破。公共衛生是一項純公共產品，它與醫療服務的產品屬性不同，后者是公共產品、准公共產品和私人產品摻雜在一起。但是，目前基本公共衛生服務仍是由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和村醫（社區衛生服務站）提供，提供方式仍是“坐堂行醫”的被動方式，這種方式更適用於面向“病人”的“治療”，而不適用於面向“所有人群”的“預防保健”。諸如健康體檢、健康教育、健康咨詢等主要的預防保健服務，都沒有引起足夠重視，也沒有探索出恰當、有效的服務方式。

　　再次，在老年人長期照護方面，盡管目前已經提出“居家為基礎，社區為依托，機構為補充”的發展方針，但是具體的制度框架並沒有建立，各地的實踐也缺乏針對性，無論是籌資還是服務規范性，基本都是空白。

　　由此可見，我國的健康服務體系並不能滿足老年人絕大部分健康需求，在促進全民健康水平提高方面是非常有限的﹔另外，在現有資源投入機制和投入重點背景下，對治療服務尤其是住院服務的使用正在迅速增加，在我國“未富先老”的背景下，會進一步將財政拖垮，這樣的健康服務體系明顯是不可持續的。

　　在對日本經驗和我國問題進行分析的基礎上，筆者認為，我國目前醫療衛生改革的核心應該是對健康服務模式作出根本性調整。“看病貴、看病難”只是治療領域的突出問題，而老齡化社會所急需的醫療保健服務、護理服務以及由此帶來的財政壓力將是中國社會面對的嚴峻問題。因此，醫改的最終目標不應僅是解決治療領域的具體問題，更應致力於健康服務模式的整體轉型，即從過去的“疾病治療”模式向“健康維持”模式轉變，在預防保健、疾病治療、護理這三個環節中，健康服務資源的投入重點應該由中間環節向前后兩個環節移動。“健康維持”模式應包括以下基本內容：健康服務的對象由“病人”擴展到所有人群，包括健康人群﹔服務內容也不應局限於“治病”，而是更多地給健康人群提供預防保健服務，包括健康教育、體檢、健康咨詢等﹔既然服務面向全部人群，那麼服務的場所自然也不應局限在“醫療機構”，被動地提供服務，而應該走向人們生活的“家庭”和“社區”，提供主動服務。

　　（作者單位：中國社會科學院社會學研究所）