推進新型農村合作醫療制度研究

　　南京農業大學張兵教授主持完成的國家社會科學基金項目《推進農村新型合作醫療制度研究》（項目批准號為07BJY097），最終成果為研究報告《推進新型農村合作醫療制度研究》。課題組成員有：王翌秋、孟德鋒、呂美曄、王舒娟、楚永生、曹陽、汪晶晶、林元潔。

　　新型農村合作醫療制度是當前我國農村醫療保障制度的主要內容，也是我國醫療服務體系的重要內容。在當前農村居民“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”現象的背景下，新型農村合作醫療制度承載著減輕農村居民疾病經濟負擔、促進醫療衛生資源利用公平、促進居民健康水平等歷史使命。我國政府從2003年開始在300多個縣試點實施新型農村合作醫療制度，2007年進入全面推廣階段，從目前該政策的實施情況來看，運行較為順利，在全國農村地區實現了90%以上的覆蓋率，國家補貼金額逐年提高，患者醫療支出報銷比例也逐步提高，越來越多的農民患者從中受益。但是，該政策要達到既定的目標，在覆蓋面的廣度和深度、政策效果及可持續性、成本控制、科學管理、質量保証等方面均面臨著種種挑戰。這項成果正是在這樣的背景下，以在江蘇省的實地調查為例，從需求角度分析如何推進新型農村合作醫療制度健康發展，提出現階段推進新型農村合作醫療制度過程中可能遇到的問題以及相應的對策。

　　這項成果根據世界衛生組織對政府衛生系統的要求，提出推進新型農村合作醫療必須遵循的三個原則：一是推進新型農村合作醫療制度必須促進農村居民健康公平和醫療服務利用的公平，使窮人從中受益﹔二是推進新型農村合作醫療制度必須減少農戶的醫療支出，減輕他們的疾病經濟負擔﹔三是推進新型農村合作醫療制度必須使農村居民自願持續參加，使制度的運行維持在一個高覆蓋率的水平。成果圍繞以上內容展開研究，主要內容為：

　　第一，新型農村合作醫療制度演變和發展的背景描述。成果勾畫了我國農村醫療衛生改革和發展的面貌，總結了江蘇省新型農村合作醫療制度的演變和發展，通過政策演變的回顧和梳理，可以看出，新中國成立后，我國醫療衛生事業取得了舉世矚目的成就，但80年代后我國農村醫療事業發展緩慢，鄉鎮衛生院人才流失、資金短缺、合作醫療由於失去了集體經濟的支撐和自身管理方面存在問題而逐漸衰退，農村居民喪失了醫療保障的覆蓋。新型農村合作醫療從2003年在全國開始試點以來，覆蓋率逐年提高，運行較為順利，並獲得了一定成效。

　　第二，農戶健康風險的主要影響因素及健康風險的應對策略。成果分析了農村居民的健康風險及其影響因素，重點探討了良好的健康狀況對人們生存和發展的重要性，分析了農戶健康風險的影響因素及應對策略。研究結果表明，較好的社會經濟狀況有利於緩解農村居民的健康風險，低收入組居民較之於中等收入組和高收入組居民健康風險的影響因素更多，來源更廣泛，與其他應對健康風險的手段或措施相比較，新型農村合作醫療制度是農村居民應對健康經濟風險的一種重要方式。

　　第三，新型農村合作醫療制度的公平性問題。成果討論了我國醫療衛生事業的公平性，在現有研究的基礎上綜述了衡量健康公平和醫療利用公平的指標和計算方法，並以江蘇省為例，考察了江蘇省新型農村合作醫療制度在促進醫療公平中的作用。研究結果表明，調查地區農村居民醫療衛生資源的利用存在不公平，疾病加劇了貧窮，醫療支出更多地集中於收入較低的人群，這導致居民患病后產生的醫療費用進一步地加大了人群的貧富差距，然而，在實行新農合的經濟補償后，這種不公平程度有所改善。

　　第四，新型農村合作醫療制度的政策影響。成果從新型農村合作醫療目前的政策效果角度討論了目前該制度運行對農民醫療服務利用、健康狀況和健康相關行為的影響。研究結果表明，調查地區新型農村合作醫療的政策影響集中地表現在它減輕了患者的疾病經濟負擔，因此，從需求的角度來看，新型農村合作醫療對其既定的政策目標起到了作用，並獲得了一定的成效。

　　第五，農戶參加新型農村合作醫療的影響因素。新型農村合作醫療制度遵循自願參加的原則，農民是合作醫療資金籌集的主要力量，因此，分析影響農戶參加合作醫療的因素對於提高新型農村合作醫療覆蓋率具有重要意義，也是推進新型農村合作醫療制度持續實施的關鍵。成果利用新型農村合作醫療制度試點初期的調查數據，分析了農戶參加新農合的影響因素，結果表明，新型農村合作醫療以戶為單位參加的制度安排抹平了農民的個體特征對選擇行為的影響，有效地防止了逆向選擇行為的發生，一些經濟因素和制度因素（家庭人均純收入、村干部對政策的重視程度和制度設計的差異）則是影響農民參與新型合作醫療的重要因素。

　　保持優良的健康狀況和獲得基本的醫療服務是人的一項基本權利，理論和實踐經驗表明，醫療市場存在嚴重的外部性、信息不對稱和不確定性特征，政府在其中具有重要作用。成果的重要觀點是，在目前居民“看病難、看病貴”、醫療衛生公平性差的背景下，我國醫療衛生改革必將更加重視政府的作用，醫療保健市場的市場失靈和醫療衛生服務的准公共產品特性決定了我國醫療衛生改革的方向必須是堅持發揮政府的主導作用。作者認為，良好的健康狀態對人們生存和發展具有重要意義，農村居民健康風險在老年人、單身女性和低收入者中表現得尤為突出，處於較差社會經濟狀況的居民抗風險的能力更弱。由收入、教育和職業狀況一組變量反映的社會經濟狀況對健康風險的影響表現出一致性，良好的社會經濟狀況有利於緩解居民健康風險，較好的經濟狀況可以部分地抹平其他因素給健康帶來的風險，但經濟狀況較差的居民則不具備這種收入平滑風險的能力。由於參加新型農村合作醫療能有效地減輕患者的疾病經濟負擔，因此，從政策需要的角度來看，新型農村合作醫療制度能滿足農村居民防范健康經濟風險的需要，是目前農村居民應對疾病經濟風險的一個重要方式。作者認為，新農合也承載著促進醫療公平性的歷史使命，目前我國醫療衛生資源仍存在不公平分布，經濟狀況差的人，健康狀況也較差，醫療衛生服務利用的可得性也較差。因此，為了了解新農合的公平性及其在促進醫療衛生資源公平性中的作用，作者比較了調查地區農村居民無醫療支出的初始狀態、發生醫療支出后和新農合補償后三種情景下醫療經濟負擔的公平性，結果發現，新農合能緩解農戶由於患病而擴大的收入差距，新農合對醫療衛生資源的公平利用有促進作用。作者認為，在討論某一政策影響或經濟刺激對結果變量的影響時，關鍵在於科學方法的選擇。成果採用了工具變量法、倍差法、匹配法等專門應用於政策評價的計量方法，克服了單一採用時間序列數據或截面數據進行樣本比較的局限性，對新型農村合作醫療的政策效果進行了科學的評價，因此成果的結論也更為可靠。

　　這項成果對未來公共衛生政策的制定提供了信息，為目前農村醫療改革提供政策評價的依據，因此具有深遠的學術價值和社會價值。成果提出了現階段大力推進新型農村合作醫療制度的一些建議：首先，從總的方向上來說，應繼續在廣大農村地區大力推廣新型農村合作醫療制度，繼續加強政府在推進新型農村合作醫療制度中的作用。由於新型農村合作醫療以保險原理為制度設計的基礎，同時也強調制度的保障功能，因此既要重點防范農戶的大病風險，又不能忽視保小病，既要遵循保險大數原則的基本法則，又要保持較高的政策覆蓋率，實現農村居民人人享有醫療保障的目標。其次，重視新型農村合作醫療制度在促進農村醫療衛生資源的公平性中的作用，財政補貼應繼續加大力度向低收入地區、低收入農戶傾斜，並對低收入農戶實行新農合與醫療救助相結合的政策。再次，完善政府農村公共服務供給、提高農村居民生活環境、提高農村衛生人員業務素質、進一步建設和完善醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供給體系，加強對藥品的管理和監督，提高醫療服務質量，醫療衛生各個部門通力合作，促進農民健康。切實減輕農戶疾病經濟負擔，真正使最需要的人受益。最后，要堅持自下而上的需求導向，進一步完善新農合制度安排，加強政府新農合制度的宣傳和管理能力，對參合居民就診報銷的程序和規范性要求進行指導，探尋外出務工人員新農合報銷制度，增加農民對新農合制度的滿意度。