孫連榮 王沛：和諧醫患關系的心理實質

作者系國家社科基金重大項目“和諧醫患關系的心理機制及促進技術研究”課題組成員、上海師范大學副教授﹔首席專家、上海師范大學教授

在我國古代，醫患互動過程主要基於經驗醫學的望聞問切形式，沒有第三者作為中介，醫患關系相對單純和諧。時至當代，醫患互動已從“以疾病為中心”的生物醫學模式轉向“以患者為中心”的生物—心理—社會醫學模式，由此，日趨緊張的醫患關系成為全社會關注的問題。基於社會心理機制的剖析，探究醫患之間社會互動過程及其特點，是構建和諧醫患關系的根本路徑之一。

構建和諧醫患關系心理機制模型，需要整合醫患互動的結構表征與動態建構過程兩部分。就結構特征而言，可以醫療滿意度、醫患信任度及醫療方案服從性等作為基本心理或行為觀測指標。就動態建構過程而言，包括就醫前零接觸的醫患關系和醫患互動過程中的人際醫患關系兩大遞進性成分。二者相互作用，最終形成階段性較為穩定的醫患關系。其中，群際關系的影響因素包括醫訊輿情傳播方式與醫療制度信任模式，二者交互形成動態變化的群際醫患關系﹔醫患人際關系的影響因素包括醫患人際信任水平與醫患溝通模式。

首先，和諧醫患關系是隨社會心態變化不斷調整的一種社會關系。醫患社會心態是指一定時期內社會中多數成員普遍共享的關於醫患關系的基本認知、情緒情感、態度立場和價值觀念。它是醫方或患方做出歸因、判斷和行為決策的重要影響變量，是構建和諧醫患關系需要解決的首要問題。和諧社會心態主要可依托醫療輿情傳播的積極導向和醫療制度信任的建立共同塑造：在輿情傳播的引導作用下，醫患之間各自的利益訴求相互感染，媒體“親弱勢群體”的道德價值取向一定程度上也影響著和諧醫患關系的形成。醫療制度信任是和諧醫患關系的基本保障，通過對符合制度規定的行為的認可與鼓勵，以及對違反制度規定的行為的懲戒，可將人們的行為控制在一定范圍內，減少社會的不確定性和風險，促使人們形成穩定和諧的人際關系。

其次，醫患關系是醫護人員與患者在醫療活動中構建的一種特殊群際關系。醫患群際互動中的社會心理機制差異，是導致醫患關系危機產生的根源。這類根源具體通過群際認知偏差、群際認同錯位以及社會距離疏遠等機制得以表現。其中，群際認知偏差主要可由群體刻板印象偏差和元刻板印象偏差構成。對於醫患群體雙方而言，在醫患沖突的社會氛圍下，患者可能容易形成“醫生沒有職業道德、見死不救”的消極刻板印象，而醫務工作者則可能形成“患者無知、蠻不講理”的消極刻板印象。醫患雙方會因群體身份表征及相互接觸程度產生不同的刻板印象偏差，進而影響醫患群際信任關系形成。與刻板印象相比，元刻板印象會對群際關系產生更深刻持久的影響。個體知覺到自己被外群體消極看待，可能會形成拒絕敏感性，產生更多的交往排斥預期，在群際接觸中表現為易於感知和過度反應。元刻板印象的性質取決於兩個群體之間以往的關系，如果存在長期的競爭，或曾經有過沖突，那麼元刻板印象主要是消極的。由此推測，當醫生感到自己在被患者評價時，他們認為患者會根據刻板印象來看待自身﹔如果醫生意識到自己的群體被污名化后，就會更加關注外群體如何看待他們，並認為自身行為被外群體成員用消極的刻板印象加以解釋，進而增強不信任感。

與此同時，在社會轉型和醫療體制改革的共同作用下，醫患雙方也極易發生對彼此行為模式的錯誤期待，導致醫患關系失諧。此外，群際之間的社會距離也是影響群際關系的關鍵因素。對於醫患關系而言，醫方與患方之間的社會距離越近、互動越頻繁，彼此產生的心理收益越大，群際關系也會越和諧。因此，可結合外在行為模式、內在行為模式與神經活動模式三個層面，探討醫患群體刻板印象的形成機制及其內在發展規律﹔同時，可從群際關系動態構建的角度，在理論上解析醫患群際關系因素對於醫患關系的影響狀況，探討群際關系因素的具體影響路徑，進而形成通過矯正醫患群際關系因素來提高醫患關系和諧程度的促進策略。

再次，醫患和諧關系也是在具體醫護人員與病患之間的人際互動中逐步形成的。在此過程中，基於醫患個體之間的人際互動形成的醫患人際信任關系佔據主要地位。醫患信任關系的建立和維護主要受到醫患互動過程中情境因素的影響，包括醫患互動開始前的穩定性情境因素與互動開始后的即時性情境因素，二者經由醫患之間對彼此的良好認知而對醫患信任產生重要影響。其中，穩定性情境因素指患者就醫前已存在的症狀、就醫環境等因素。即時性情境因素指醫患互動發生時的具體情境設定。可將其劃分為與醫療直接相關的情境因素和與互動結構相關的情境因素兩部分：前者包括疾病及其嚴重程度與應激源，后者包括信任形成中關鍵的風險信息。人們可通過對構成醫患互動背景的各類情境因素的考察研究醫患信任的發生機制，探索建立醫患人際信任關系的具體路徑、方法與評價體系。

最后，對於互動性醫患關系而言，醫患溝通也是影響和諧醫患關系的重要因素。有效的醫患溝通主要受信息互動模式和溝通交往模式的影響，前者著重於溝通中的信息特征，涉及醫護人員和患者及家屬之間的信息對稱性以及醫患之間的個體印象形成等﹔后者著重於溝通本身的方法，如言語/非言語溝通技巧、歸因方式和共情能力等。在醫患溝通過程中，醫患雙方的交往體驗會經淺層歸因及深層歸因后形成對對方的最終評價。可見，歸因在具體人際交往信息形成關系模式的過程中起到重要作用。此外，共情能力對於積極的溝通方式也有重要影響。綜上，醫患雙方溝通模式中的信息獲得和方法使用，很大程度上決定了醫患和諧關系的建立和維持，是醫患關系動態變化的根源。

基於對和諧醫患關系心理實質的理論模型剖析及以上四個觀點的實証驗証，相關研究的最終目標在於開發具有監測和預警功能的醫患和諧關系系統：一是基於醫患關系形成過程的實驗研究和行為測量結果，採集相應的行為指標、生理生化數據﹔二是將引入復雜系統突變理論，結合醫患關系中的醫患群際信任指標、醫患社會心態指標和醫患溝通指標，建構多維度、多水平的醫患關系評價指標體系，並應用突變理論中模糊集的突變級數方法對該體系進行預測力分析，甄選核心有效的醫患關系預測指標﹔三是開發具有信息集成分析及風險預測功能的動態管理工具，建立逐級評估與預警的理論體系，構建具有檢測和預測功能的醫患關系綜合評價指標結構及其突變模型﹔四是設計實施網絡化醫患關系評價系統，根據綜合理論模型及預警系統的實施檢驗相應促進策略，提升醫患關系和諧水平。