北京大学王红漫、胡蓉同志领导的国家级项目课题组，近十年从事《我国农村医疗卫生保障理论与实证研究》（项目号05&ZD016），先后承担了国家自然科学基金项目、国家哲学社会科学基金重大项目。全国哲学社会科学规划办和北京大学给予了高度重视和大力支持。
　　课题组始终坚持理论与实践结合、定性与定量结合的基本思路，既开展历史研究，也开展现实考证；既开展综合研究，也开展比较论证；既开展理论研究，也开展实证调查，将完善新型农村合作医疗制度研究，置于国家发展战略的高度，从历史的视野中和现实的境况下，集学理性研究和操作性研究于一体，遵循从一般到特殊，从普遍到重点，将纵向思维和横向视野结合起来，设计课题的内容和框架。课题组坚持科学的方法论，从卫生学、医疗学、经济学、管理学、人口学、工程学等多个学科的视角，开展了多层面、多角度、全方位、宽领域的整体研究。
　　在2001-2007六年的深入调查研究，通过对100多个基层医疗卫生机构的人事制度、会计制度和20个省、自治区、直辖市的1227个行政村合作医疗制度的深入分析研究、4500户农民零距离的对话和交流，就进一步完善新农合制度，加快建立农村卫生保障制度提出政策建议，于2005年10月、2007年11月两次召开研讨会，卫生改革启动者、全国人大原副委员长彭珮云，时任卫生部长高强、副部长陈啸宏，以及中宣部、国家发改委、劳动和社会保障部等相关部门司局长、基层卫生工作者和专家，即卫生政策的制定者、执行者、学者共同听取了课题组成果汇报，为完善课题组研究成果，提出了建设性指导意见。
　　一、创建新型政府投入机制，建立农村卫生保障体系
　　1、进一步提升政府责任。建议修改《中华人民共和国宪法》第四十五条：建议将“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济、医疗卫生服务事业”，修改为“中华人民共和国公民……权利。国家有义务为公民提供这些权利所需要的社会保险、社会救济、医疗卫生服务事业”，以此将发展社会保险、社会救济、医疗卫生服务事业作为国家政府的一项义务，明确国家责任，为创建新型政府投入，建立农村卫生保障体系提供法律支持。
　　2、建立政府与商业保险机构的合作机制。就城乡卫生保障体系方向，课题组提出“农村政策进城”：即全民医保的合作医疗保障模式是今后几年我国卫生保障体系的发展趋势。商业保险公司作为重要的补充，逐步完善农村卫生保障体系。全民医保的合作医疗保障模式，是指适度强制所有居民（包括农村居民和城镇居民）参与合作医疗，参合居民按收入高低[ 分三步走：第一步，在“十一五“期间，建立个人收入状况制度，为后续的根据收入缴费摸底；第二步，待建立根据收入缴费起，开始实行不同等级的补偿标准，区别对待不同的医疗卫生需求；第三步，“十二五”开局之年实施，打破城乡分离格局，将农村合作医疗保障制度和城镇居民（除城镇职工医疗保险外的居民）合作医疗保障合并，建立统一的合作医疗制度。]，缴纳不同的参合费用，得到相同的医疗补偿。建立政府和商业保险机构合作机制，一方面鼓励所有居民参加商业保险，另一方面为高危人群和贫困人员向保险公司投保；在新农合政策的执行和制度运作上借助保险公司的人力资源。在全民医保的合作医疗保障模式中，城乡居民担负起农村居民的责任，上级政府从财政上支持下级政府，共同抵御疾病风险。全民医保模式将逐步消除城乡和农村医疗保障之间的差距，有利于保障城镇居民和农村居民之间享受医疗保障权利的公平性，是建立全社会卫生保障体系的方向。
　　3、推进适度强制参与新农合制度。课题组建议：有条件的地区，经国务院批准可以采取适度强制参与新农合原则。在强制参与上，应该设立经济收入标准，该标准以下的农民有义务参与新农合，该标准以上的农民则可以在新农合于其他保险之间选择。缴费水平应尊重当地农民意愿，原则上不低于一定标准，规定补偿原则，这样既扩大了新农合的覆盖率，保障了农民的基本卫生权利，又从体制上防止了逆向选择现象的问题，保障合作医疗基金在安全、高效运作的基础上形成。
　　二、完善新型卫生服务网络，发挥各类医疗机构优势
　　农村卫生服务网络是体现改善农村卫生资源统筹规划、合理配置、综合利用条件的基础保障，也是政府不断完善新农合制度的重要职责。政府要创造条件并发挥市场机制，根据行政区划（地市、乡镇、村）、层级类别（医院、卫生院、卫生所/室等）、职责权限（医疗、保健、卫生等）、出资渠道（政府、集体、社会、个人）等综合因素，提出完善新型农村卫生服务网点的标准、条件、资质、配置等，形成政府、集体、社会、个人参与的农村卫生服务网络。
　　建议按照覆盖半径和人口稠密状况重新配置医疗资源，使地方医疗资源的配置维度由行政建制维度转化为以人为本的按需维度。医疗资源的布局调整中，关键是地理布局调整和产权布局调整有机结合。
　　一是提出按资质分类处理。区分资质较好卫生院和资质较差卫生院的处理办法。二是政府要开放竞争，定点医院实行优胜劣汰。建议在完善医疗市场监督体系的基础上，适当扩大定点医院的范围，把可及性好、医疗水平高和服务态度好的医院（包括民营医院）纳入合作医疗体系，形成市场竞争机制，既有利于降低药品价格、提高服务水平，也符合《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）中关于要“建设社会化卫生服务网络，……可以由政府、社会、个人举办的医疗机构组成，要打破部门和所有制界限……发挥市场机制的作用”的精神。三是在地理布局调整中细化产权布局调整的具体举措，防止国有资产流失。由地理指数和效益指数综合确立网级：三级网、二级网、四级网。四是产权管理要发挥“鲶鱼效应”。要采取多样化的处理策略，使之能平稳进行，解决新农合供方瓶颈问题。
　　三、建立新型人才流动模式，提高乡镇卫生医疗水平
　　调查显示，目前我国基层医疗机构尤其是乡镇卫生院发展水平参差不齐，整体医疗水平普遍较低，不能满足农民群众的医疗需要。提高乡镇卫生院医疗水平，使农民获得可靠的医疗保障，就必须打破现行的各级医院各自为政的格局，建立新的人才流动模式的长效机制，促进优秀医疗人才向乡镇卫生院流动。
　　具体建议：政府卫生行政主管部门把三级医院到二级医院、二级医院再到一级乡镇卫生院的专业技术人员组合成一个动态的人员循环整体，要求各级医疗机构业绩优秀的医护人员，在固定时间（两年或五年）内到各级医疗机构轮流工作；将其工作业绩作为医护人员执业资格、奖金评定以及职称评审的一项重要指标。可设定当年工作所在医院的级别越低，其业绩在奖金评定和职称评审时所占比重越大的条件。考虑到专科医院以及综合医院有专科优势的医护科室，就诊患者与综合医院不同的状况，这些医疗机构的部分医护人员可以在相应专科医院体系中循环。各级政府要提供经济与职称待遇补偿政策，以保证乡镇卫生院对上级医疗机构优秀人才具有积极的吸引力。
　　建立新型人才流动模式应重点做好以下工作：
　　第一，预调查一级医疗机构所需医务工作人员的数量，裁减冗员。政府卫生行政主管部门负责统一标准，考核一级医疗机构医护人员，不合格者从编制中撤出，并给予一年后重新考核的机会，仍不合格者，予以辞退。按照预计数量筛检满足条件的医务工作人员直至达到要求。所有考核结果由各专科权威专家采用统一标准进行审核，考核、评审过程所需资金由市区镇财政共同分担。
　　第二，严格控制医疗体系的人才入口，提高专业人员业务技术素质。医疗体系医护人员的入口设在三级医疗机构，一级、二级医疗机构不再引进医疗体系外的医护人员。卫生管理人才入口设在一级医疗机构，二级和三级医疗机构管理人才从一级医疗机构选拔。所有医学院校毕业生必须先到三级医疗机构科室工作，工作三年后进入医疗机构人才循环体系。
　　第三，调整医疗机构领导班子、任职机制，提高管理层专业管理水平。领导层成员可以从临床工作以外的医院管理、卫生事业管理专业人才中选用，也可以采取轮岗方式，将二级医疗机构即将提升为正职的医院副职领导和三级医疗机构即将提升为正职的科室副职领导，下调到一级医疗机构担任领导职务，轮岗任期结束后，经任职考核合格，再返回原单位升任正职。
　　第四，建立配套的工资奖金制度。医疗系统工作人员的工资由所在医疗机构发放，奖金由政府卫生行政部门在评审各级医疗机构工作业绩后发放。奖金来源于医疗机构的盈利，政府卫生行政部门不再进行补贴，也不参与资金周转。
　　第五，设立公共卫生科研项目。在县乡级医疗机构设立公共卫生科研项目招标，协助疾病谱、流行病学调查和监测。
　　第六，过渡期（十一五期间为过渡期）实施“四个一批”工程，提高乡镇卫生院服务水平。下来一批：大医院中级以上职称医生每人每年下乡镇服务15天，保证每天都有大医院的医生在乡镇卫生院服务。回来一批：政府出资，组建退休专家志愿团回到乡镇卫生院服务。进来一批：招聘医学院校毕业生进到乡镇卫生院工作。出来一批：对现有乡镇医生进行培训。到2010年，力争使乡镇卫生技术人员全部取得岗位合格证书。
　　四、研发新型医疗技术配置，降低农民就医诊疗成本
　　课题组对农民调查显示：绝大多数（85%）农民觉得看病不难，但是九成（90%）农民觉得看病贵。各种看病贵的因素中，检查费、药贵居首位，占到80%以上。解决药贵可以采取药品收入国家税收制。一些地区（如北京）实施药品零差价，药贵问题得到一定缓解。检查费贵日益突出的主要原因调查中发现，基层医疗机构技术配置存在问题造成农民检查费用高，且在不同医院重复检查过多，进一步加重了医疗费用。
　　自主创新，科技为民，研发新型医疗技术设备，并使其合理配置，从而大幅度降低医疗诊断成本，提高农村卫生医疗水平。建议建设“面向农村及乡镇医疗卫生的现代化标准体系”， 以国产化、经济型的高科技集成化的检查和化验设备降低直接成本，标准化、网格化的电子诊断结果和病历可在不同医院使用，达到减少重复检查，资源共享，并推行远程诊断，实现降低农民就医诊疗成本的目的。经济型的高科技集成化的检验设备，使标准化、网格化的电子诊断结果和病历在不同医院使用，正是国家“十一五”规划“自主创新” 思想和党的十七大提出解决民生问题的一个具体体现。网格化的信息系统能为广大农村地区医疗卫生情况提供翔实的原始信息，从而实现利用高科技成果，依靠仪器设备及试剂耗材国产化，大幅度降低医疗诊断成本，提高诊疗水平，实现农村医疗卫生跨跃式发展的体系，同时还可以有效防止医疗“军备竞赛”对国家和百姓经济的冲击[《2006年中国卫生统计提要》有统计数字表明，我国目前每万人拥有的大型医疗检查设备数量，有的突破经济发达国家的水平。中国一个城市的CT比全英国都多。]。
　　五、推行新型会计制度，避免国有资产流失
　　调查显示，许多乡镇卫生院缺乏规范的会计工作制度，帐目混乱，甚至没有专业会计。有的卫生院从帐面上看在扣除财政补贴后几乎全部亏损，但实际上是盈利的。实际盈利与帐面亏损之间的差距证明，存在国有资产的大量流失，给政府管理带来困难，影响了乡镇卫生院的健康发展。因此必须从体制上堵塞漏洞，避免乡镇卫生院国有资产流失，实现社会效益和经济效益的统一。建议使用新型会计制度（财政部颁布的《企业会计制度》）代替原来的医院财务制度。
　　具体管理方式：会计人员管理：各卫生院必须使用专业会计，要求持证上岗，由卫生行政部门（或行业协会）派出。各医疗机构不得再自行任用。检查项目收费管理：大型医疗设备检查单独核算，收入以折旧为准，实行无利润使用，如出现利润上缴国家。药品收入管理：采取国家税收制。会计计算法：各卫生院必须规范记帐方法和内容，统一财务报表格式，规范财政补助收入、医疗收入、药品收入和工资支出、业务支出等项目。“投资支出”和“其他支出”尤其需要规范，并重点检查。在资产负债方面，要加强资产核算管理，统一规范各卫生院固定资产折旧年限和一定小数额以下的不记帐。
　　具体改革步骤：第一步，整理核对原始财务报表，使财务报表在卫生院原有的财务制度下达到平衡。第二步，将企业财务制度与医院财务制度对接，按照企业财务制度的原则和方法，对医院固定资产提取折旧费用，计提坏帐准备，在去掉其他财政补贴、只保留预防保健补贴的情况下，考察卫生院的资产负债和经营情况。
　　六、改进新型统筹报销方式，减轻农民繁琐报销负担

　　为避免农民繁琐的报销程序，建议报销过程实行借记卡报销模式。具体操作方法是：为参加新农合的农户开设借记卡帐户，农户将自筹资金存入借记卡。农民看病时所发生的费用在医院出具医疗费用单后，由合作医疗资金管理部门通过借记卡将医疗费用转入医院，不能报销部分医疗费用再由农民向医院交纳。目前北京市通州区和怀柔区采用课题组提出的该办法，已经取得较好成效。
　　建议方案1: 门诊与住院单立，给农民多种选择。门诊与住院报销分立。给农民充分的选择空间，A.可以是单选门诊，B.可以单选住院，C.既可选门诊也可选住院.该方案首先将门诊与大病的筹资与报销分割开来，独立运作，门诊的筹集资金只用于门诊报销；大病的筹集资金只用于大病报销。其次，门诊筹资中，农民筹资占2%，当地政府及国家补贴（通称政府补贴）占1%，不再设立封顶线；大病筹资中，农民筹资占1%，政府补贴占3%，设立封顶线。其中农民门诊筹资部分，如果一年之内没有消费或者没有消费完全，以个人账户形式储存，并可垂直继承，但政府门诊补贴不进入个人帐户；大病筹集资金使用现行资金运作形式。
　　建议方案2:将“大病”的保障力度转化为一种直观、合理、动态并易于计算的经济学测算模型。既可以分析新农合的筹资标准、报销比例和计划保障的疾病种类三者之间的应变关系，也可以用于新农合报销模式的动态测算。
　　七、统筹新型资讯网络建设，提升信息资源共享水平
　　现在各地区都建立了一定的信息化管理网络，但由于程度不同，标准不一，没有达到资源共享的效果。政府需要提出新型农村卫生保障信息网络建设规划，明确基本卫生保健服务体系中，哪些是免费提供给居民的，哪些是需要居民承担一定费用的。统筹信息网络建设就是要立足如何把有效、健康的档案信息及时传给政府，服务于科学决策；把准确、全面的病患信息及时提供给医院，服务于为患者治疗；把客观、权威的患者信息及时提供给本人和家属，服务于相应的配合。
　　建议前瞻性、高起点考虑全国各省执行部门与医疗机构的有效接轨，统筹新型信息网络建设；提升信息资源共享水平，避免市、县、乡级医院的两极分化。在信息化软件开发设计之初，就将其定位为集“新农合管理、经济测算、科研信息、农民健康监测等多种功用”于一体的综合性软件。其主要思路：
　　1、把目前我国行业中使用的各类标准列为主要参考，依据确定标准化的居民健康服务项目，参考国际相关标准，把个人责任和服务内容都整合到信息系统中。
　　2、在转诊过程中，明确不同医疗机构的服务范围，把医疗机构的服务范围同标准化流程整合起来。
　　3、在信息系统中，要体现新型国民健康“双环式”（即健康状态“环”、疾病状态“环”）管理。无论居民处在哪个状态的“环”中都应该有信息跟踪。
　　4、根据不同地区的需求量，确定不同医疗机构装备信息系统的准入标准。
　　5、在业务层次上，开发分类模块级，实现各种不同业务组合，达到因地制宜，并能使所有信息通过管理过程得以整合。
　　八、宣传新型卫生保障制度，培养农民互助共济意识
　　建议卫生主管部门拟订面向农民的并符合中央精神的新型农村卫生保障制度的宣传导向提纲，突出宣传新农合制度的宗旨和目的；突出宣传新农合制度是以“大病医疗统筹”为主要内容的“农民医疗互助共济制度”；突出宣传新农合是农村卫生保障制度中的一种有限责任制度；突出宣传参加新农合人的权利和义务、报销与管理等具体内容。通过广泛深入宣传，使各级政府清晰职责、各级医疗机构明确范围、广大农民得到实惠。
　　有条件的地区经国务院批准可以采取适度强制参与新农合原则。在强制参与上，应该设立经济收入标准，该标准以下的农民有义务参与新农合，该标准以上的农民则可以在新农合于其他保险之间选择。缴费水平应尊重当地农民意愿，原则上不低于一定标准，规定补偿原则，这样既扩大了新农合的覆盖率，保障了农民的基本卫生权利，又从体制上防止了逆向选择现象的问题，保障合作医疗基金在安全、高效运作的基础上形成。
　　从近年来新农合的实施情况看，党中央、国务院为解决“三农”问题，统筹城乡、区域、经济协调发展的重大举措是卓有成效的；政府的指导思想、工作力度和贯彻执行是明确积极的；卫生部工作部署思路清晰，重视从农民的实际利益出发制定政策，许多建设性的指导意见和制度安排是切合实际的。我们在调研中体会到，建立农村卫生保障体系，是需要多部门、多领域、多层级的领导、管理人员、医务人员和广大农民共同协作完成的一项系统工程和惠民工程，各地区在卫生改革中的特色政策正在实践中逐渐完善，这将为今后的规范化、统一化、系统化管理提供丰富的经验。
　　我们相信，在国务院、卫生部的领导下，在各届的关心和支持下，农村卫生改革在已经取得一定成效的基础上，日臻完善，“人人享有基本卫生保健服务”以及构建社会主义和谐社会的目标一定会实现。